к Порядку
Заявка на предоставление межбюджетных трансфертов Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области
на ________ 201_ г.
N п/п | Наименование показателя | Сумма заявки в месяц (тыс.руб.) |
1 | 2 | 3 |
1 | Межбюджетные трансферты бюджету ТФОМС Московской области по Московской областной программе обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение в части базовой программы обязательного медицинского страхования. | |
2 | Межбюджетные трансферты бюджету ТФОМС Московской области по Московской областной программе обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение медицинской помощи по перечню страховых случаев и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, в том числе на расходы по ведению дела страховыми медицинскими организациями в части медицинской помощи, дополнительно включенной в Московскую областную программу обязательного медицинского страхования сверхбазовой программы обязательного медицинского страхования | |
в том числе: расходы по ведению дела страховыми медицинскими организациями в части медицинской помощи | ||
3 | Межбюджетные трансферты бюджету ТФОМС Московской области по мероприятиям, не включенным в Московскую областную программу обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение медицинской помощи в экстренной форме в амбулаторных и стационарных условиях и скорой медицинской помощи гражданам, не идентифицированным и не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в рамках Московской областной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи | |
в том числе: расходы на не идентифицированных и не застрахованных граждан | ||
4 | На финансовое обеспечение административно-управленческой деятельности ТФОМС Московской области | |
5 | Итого |
Руководитель ТФОМС | ||||||||||
Московской области | ||||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||||
Руководитель экономической | ||||||||||
службы ТФОМС Московской области | ||||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||||
(М.П.) | ||||||||||
Исполнитель | ||||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||||
" | " | 201 | г. | |||||||
(телефон) | ||||||||||