О проведении в городе Москве эксперимента по расширению возможностей реализации права на получение мер социальной поддержки по обеспечению лекарственными препаратами, назначаемыми по жизненным показаниям и при индивидуальной непереносимости (утратило силу с 01.01.2020 на основании постановления Правительства Москвы от 26.11.2019 N 1551-ПП)

Главному врачу

(фамилия, имя, отчество (отчество при наличии)

(наименование медицинской организации)

От

(фамилия, имя, отчество (отчество при наличии)

Номер медицинской карты

Телефон домашний:

Телефон мобильный:

Заявление N ______________

с просьбой о включении гражданина в эксперимент по расширению возможностей реализации права на получение мер социальной поддержки по обеспечению лекарственными препаратами, назначаемыми по жизненным показаниям и при индивидуальной непереносимости

     Я,

,

(фамилия, имя, отчество (отчество при наличии) гражданина)

проживающий по адресу:

,

являюсь законным представителем (родителем, опекуном, попечителем) ребенка

(фамилия, имя, отчество (отчество при наличии) ребенка)

Прошу перечислить мне компенсационную выплату на приобретение лекарственного препарата в рамках проведения эксперимента по расширению возможностей реализации права на получение мер социальной поддержки по обеспечению лекарственными препаратами, назначаемыми по жизненным показаниям и при индивидуальной непереносимости, взамен получения назначенного бесплатного лекарственного препарата или приобретения назначенного лекарственного препарата с 50-процентной скидкой.

Я проинформирован(а) о факте отсутствия в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения города Москвы "Центр лекарственного обеспечения Департамента здравоохранения города Москвы" назначенного мне лекарственного препарата на день обращения к лечащему врачу за получением рецепта на лекарственный препарат.

Я проинформирован(а) о порядке включения в эксперимент, правилах и условиях проведения эксперимента, денежной сумме, которая будет предоставлена на приобретение одной упаковки лекарственного препарата, количестве упаковок лекарственного препарата, правилах формирования цены на одну упаковку лекарственного препарата, сроках перечисления мне компенсационной выплаты на приобретение лекарственного препарата.

Я понимаю, что в случае подписания мной данного Заявления в период моего участия в эксперименте лекарственный препарат бесплатно или с 50-процентной скидкой (в том числе по иному торговому наименованию) мне предоставляться не будет.

Мне разъяснено, что в случае незаполнения мной в настоящем Заявлении сведений о реквизитах кредитной организации, счета, открытого в кредитной организации, или банковского счета социальной карты либо непредставления выписки из кредитной организации о реквизитах счета я обязан(а) обратиться в медицинскую организацию на стойку регистрации либо в структурное подразделение, осуществляющее организацию оказания медицинских услуг на платной основе, с документом, удостоверяющим мою личность, экземпляром настоящего Заявления и представить сведения о реквизитах кредитной организации, счета, открытого в кредитной организации, или банковского счета социальной карты либо с выпиской из кредитной организации о реквизитах счета.

Мне разъяснено, что настоящее Заявление действует на курс лечения, указанный в рецепте на лекарственный препарат.

Я даю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации в области персональных данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Дата "____"______________ 20__ г.

Подпись

(фамилия, имя, отчество (отчество при наличии)

Заполняется лечащим врачом:

(наименование лекарственного препарата, лекарственная форма, дозировка, фасовка)

(руб.)

(цена одной упаковки лекарственного препарата, цифрами и прописью)

(уп.)

(количество упаковок лекарственного препарата)

Дата "____"______________ 20__ г.

Подпись

(фамилия, имя, отчество (отчество при наличии) лечащего врача)

Заполняется гражданином:

Я ознакомлен(а) с информацией о цене одной упаковки лекарственного препарата и количестве упаковок лекарственного препарата.

Дата "____"______________ 20__ г.

Подпись

(фамилия, имя, отчество (отчество при наличии)

Заполняется гражданином:

Сведения для перечисления компенсационной выплаты на приобретение лекарственного препарата:

Сообщаю сведения о реквизитах счета:

Наименование кредитной организации

БИК кредитной организации

ИНН кредитной организации

КПП кредитной организации

Номер счета, открытый в кредитной организации

Дата "____"______________ 20__ г.

Подпись

(фамилия, имя, отчество (отчество при наличии)

Сведения о реквизитах счета представляю в выписке из кредитной организации о

реквизитах счета.

Дата "____"______________ 20__ г.

Подпись

(фамилия, имя, отчество (отчество при наличии)

Заявление принято:

Дата "____"______________ 20__ г.

Подпись

(фамилия, имя, отчество (отчество при наличии) лечащего врача)

М.П.

Приложение к Заявлению N ___________*

(фамилия, имя, отчество (отчество при наличии)

Телефон домашний:

Телефон мобильный:

Адрес проживания:

Сведения для перечисления компенсационной выплаты на приобретение лекарственного препарата:

Сообщаю сведения о реквизитах счета:

Наименование кредитной организации

БИК кредитной организации

ИНН кредитной организации

КПП кредитной организации

Номер счета, открытый в кредитной организации

Дата "____"______________ 20__ г.

Подпись

(фамилия, имя, отчество (отчество при наличии)

Сведения о реквизитах счета представляю в выписке из кредитной организации о

реквизитах счета.

Дата "____"______________ 20__ г.

Подпись

(фамилия, имя, отчество (отчество при наличии)

Я даю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации в области персональных данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Дата "____"______________ 20__ г.

Подпись

(фамилия, имя, отчество (отчество при наличии)

Заявление принято:

Дата "____"______________ 20__ г.

Подпись

(фамилия, имя, отчество (отчество при наличии) работника медицинской организации)

________________

* Заполняется в случае незаполнения на приеме у лечащего врача в Заявлении сведений о реквизитах кредитной организации, счета, открытого в кредитной организации, или банковского счета социальной карты либо непредставления на приеме у лечащего врача выписки из кредитной организации о реквизитах счета.