О внесении изменений в постановление Правительства Санкт-Петербурга от 06.10.2016 N 875
Приложение N 1
к постановлению
Правительства Санкт-Петербурга
от 26.11.2018 N 899
Заявка на получение ордера на производство плановых работ в Государственную административно-техническую инспекцию (далее - ГАТИ) в соответствии с Правилами благоустройства территории Санкт-Петербурга в части, касающейся правил производства земляных, ремонтных и отдельных работ, связанных с благоустройством территории Санкт-Петербурга (далее - Правила)
Код работы, включенной в адресную программу (в банк работ) | . | ||||||||||||||
Заказчик: | |||||||||||||||
Наименование | ИНН | , | |||||||||||||
Местонахождение (юридический адрес) | |||||||||||||||
тел. | , эл. почта | . | |||||||||||||
Единоличный исполнительный орган: | , Ф.И.О. | . | |||||||||||||
Контракт (договор) на производство работ: N ________ от ________ | |||||||||||||||
Производитель работ: | |||||||||||||||
Наименование | ИНН | , | |||||||||||||
Местонахождение (юридический адрес) | |||||||||||||||
тел. | , эл. почта | , | |||||||||||||
Единоличный исполнительный орган: | , Ф.И.О. | . | |||||||||||||
Вид работ | |||||||||||||||
Заявленные работы не требуют получения разрешения на строительство в соответствии с | |||||||||||||||
(Подпись заказчика) | |||||||||||||||
1 | Производство земляных работ при вскрытии грунта более 0,4 м | ||
2 | Производство земляных работ при работах на инженерных коммуникациях | ||
3 | Ремонт покрытий, за исключением производства работ, указанных в разделе 5 Правил, замена бортовых камней на участках общей протяженностью более 100 м | ||
4 | Производство работ, связанных с изменением планировочного устройства и покрытия, размещенного на объекте благоустройства | ||
5 | Установка и размещение временных ограждений строительных площадок и зон производства работ, строительных лесов | ||
6 | Установка ограждений, за исключением временных ограждений строительных площадок (зон производства работ) | ||
7 | Установка элементов благоустройства площадью более 10 кв.м, а также установка и размещение временных элементов благоустройства площадью более 10 кв.м | ||
8 | Складирование и размещение временных инженерных коммуникаций, а также материалов, оборудования, временных зданий и сооружений, используемых для производства работ | ||
9 | Производство работ по восстановлению объектов и/или элементов благоустройства, нарушенных при производстве работ, выполненных на основании ордера ГАТИ | ||
Всего отмечено | |||
Взамен ордера N _____ от _____ (заполняется при оформлении ордера взамен ранее выданного) | |||||||||
по адресу: район | , ул. | , дом | , | ||||||
уточнение: | . | ||||||||
Общая площадь зоны производства работ (кв.м): | |||||||||
проезжая часть __________, территория зеленых насаждений ________, грунт __________, набивные дорожки ________, асфальтобетонное покрытие дворовых территорий: _____________, тротуар: асфальт _______, плитка ________. | |||||||||
Продолжительность работ: _______ дней. | |||||||||
Желаемый период производства работ: | . | ||||||||
Допустимый период производства работ: | . | ||||||||
График производства работ (включая восстановление благоустройства) | |||||||||
N п/п | Описание этапа работ | Продолжительность работ (дней) |
1 | ||
2 | ||
3 | ||
________________ | ||
Документы, необходимые для согласования заявки (строки заполняются при необходимости) |
Наименование документа | N документа | Дата |
Разрешение Комитета по государственному контролю, использованию и охране памятников истории и культуры Санкт-Петербурга на проведение работ | ||
Порубочный билет (акт) | ||
Договор (разрешение) Комитета имущественных отношений Санкт-Петербурга | ||
Разрешение Комитета по печати и взаимодействию со средствами массовой информации на установку рекламы | ||
Согласование Комитета по градостроительству и архитектуре проекта благоустройства (регистрационный номер) |
Прошу выдать результат в бумажном виде (при подаче документов через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг) | ||||
Заказчик: | ||||
(Подпись) | (Расшифровка подписи) | |||