В КГИОП | ||||
от | ||||
(ФИО) | ||||
должность | ||||
(для юридических лиц) | ||||
проживающего по адресу (для юридических лиц - юридический адрес): | ||||
Тел.: | ||||
Письменное согласие субъекта персональных данных на обработку своих персональных данных | ||||||
Я, | ||||||
, | ||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных, место нахождения, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе) | ||||||
настоящим даю согласие на обработку следующих персональных данных: | ||||||
- фамилия, имя, отчество; - номер и серия документа, удостоверяющего личность, сведения о дате его выдачи и выдавшем органе; - год, месяц, дата и место рождения; - адрес проживания; - сведения об образовании и профессиональной деятельности; - сведения о составе семьи; - сведения о доходах; - сведения об имущественном положении; - и иные сведения, необходимые для предоставления государственной услуги: | ||||||
(указывается наименование государственной услуги) | ||||||
Настоящее согласие выдано сроком на | и вступает в силу с | |||||
(срок действия согласия) | ||||||
момента его подписания. | ||||||
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении персональных данных, которые необходимы для предоставления государственной услуги, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение. Согласие может быть отозвано в любое время на основании письменного заявления субъекта персональных данных. | ||||||
(дата) | (подпись с расшифровкой) | |||||