Рег. N ________ от _______ | |||||||||||||||
Специалист | |||||||||||||||
В КГИОП | |||||||||||||||
От | |||||||||||||||
(полное наименование организации с указанием организационно-правовой формы) | |||||||||||||||
ОГРН | |||||||||||||||
ИНН | |||||||||||||||
Свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ: | |||||||||||||||
Серия | Номер | ||||||||||||||
Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе: | |||||||||||||||
Серия | Номер | ||||||||||||||
Юридический адрес: | |||||||||||||||
индекс | |||||||||||||||
Фактический адрес: | |||||||||||||||
индекс | |||||||||||||||
Телефон (факс) | |||||||||||||||
От | |||||||||||||||
(ФИО индивидуального предпринимателя) | |||||||||||||||
Дата рождения | |||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность: | |||||||||||||||
(наименование документа) | |||||||||||||||
Серия | Номер | ||||||||||||||
Кем выдан | |||||||||||||||
Дата выдачи | |||||||||||||||
Адрес регистрации: | |||||||||||||||
индекс | |||||||||||||||
Адрес фактического проживания: | |||||||||||||||
индекс | |||||||||||||||
ОГРН | |||||||||||||||
ИНН | |||||||||||||||
Свидетельство о внесении записи в ЕГРИП: | |||||||||||||||
Серия | Номер | ||||||||||||||
Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе: | |||||||||||||||
Серия | Номер | ||||||||||||||
Номер телефона | |||||||||||||||
Представитель | |||||||||||||||
(ФИО представителя организации или индивидуального предпринимателя) | |||||||||||||||
Документ, подтверждающий полномочия представителя: | |||||||||||||||
(наименование документа) | |||||||||||||||
Серия | Номер | ||||||||||||||
Кем выдан | |||||||||||||||
Дата выдачи | |||||||||||||||
Заявление | |||||||
Прошу предоставить государственную услугу по выдаче заключений в соответствии с требованиями Закона Санкт-Петербурга от 24.12.2008 N 820-7 "О границах объединенных зон охраны объектов культурного наследия, расположенных на территории Санкт-Петербурга, режимах использования земель и требованиях к градостроительным регламентам в границах указанных зон" в отношении объекта: | |||||||
Дата | Подпись заявителя | ||||||
/ | / | ||||||
(расшифровка подписи) | |||||||
Способ получения результата: | |||||||
- Лично на приеме в КГИОП. - По почте - В электронной форме. | |||||||