Заявление от физических лиц
Рег. N ________ от _______ | |||||||||||||||
Специалист | |||||||||||||||
В КГИОП | |||||||||||||||
От | |||||||||||||||
(ФИО заявителя) | |||||||||||||||
Дата рождения | |||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность: | |||||||||||||||
(наименование документа) | |||||||||||||||
Серия | Номер | ||||||||||||||
Кем выдан | |||||||||||||||
Дата выдачи | |||||||||||||||
Адрес регистрации: | |||||||||||||||
индекс | |||||||||||||||
Адрес фактического проживания: | |||||||||||||||
индекс | |||||||||||||||
Номер телефона | |||||||||||||||
СНИЛС | |||||||||||||||
ИНН | |||||||||||||||
От | |||||||||||||||
(ФИО представителя) | |||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность: | |||||||||||||||
(наименование документа) | |||||||||||||||
Серия | Номер | ||||||||||||||
Кем выдан | |||||||||||||||
Дата выдачи | |||||||||||||||
Документ, подтверждающий полномочия | |||||||||||||||
представителя: | |||||||||||||||
(наименование документа) | |||||||||||||||
Серия | Номер | ||||||||||||||
Кем выдан | |||||||||||||||
Дата выдачи | |||||||||||||||
Заявление | ||||||||
Прошу предоставить государственную услугу по выдаче заключений в соответствии с требованиями Закона Санкт-Петербурга от 24.12.2008 N 820-7 "О границах объединенных зон охраны объектов культурного наследия, расположенных на территории Санкт-Петербурга, режимах использования земель и требованиях к градостроительным регламентам в границах указанных зон" в отношении объекта: | ||||||||
Способ получения результата: | ||||||||
- Лично на приеме в КГИОП. - По почте - В электронной форме. | ||||||||
Дата | Подпись заявителя | |||||||
/ | / | |||||||
(расшифровка подписи) |