к Административному регламенту
предоставления Федеральной
службой по надзору в сфере связи,
информационных технологий и
массовых коммуникаций
государственной услуги по
регистрации радиоэлектронных
средств и высокочастотных
устройств гражданского назначения,
утвержденному приказом Роскомнадзора
от 22 октября 2018 года N 154
Форма
Наименование территориального органа Службы, на территории деятельности которого планируется использование РЭС и ВЧУ |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас зарегистрировать нижеуказанное радиоэлектронное средство (высокочастотное устройство).
Общие сведения о заявителе | ||
1. | Наименование и организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица; имя, фамилия, гражданство (при наличии) иностранного гражданина и лиц без гражданства) | |
2. | Место нахождения юридического лица (место жительства физического лица, место регистрации иностранного гражданина, | |
лица без гражданства) | ||
3. | Данные документа, удостоверяющего | |
личность | ||
4. | Идентификационный номер | |
налогоплательщика (при наличии) | ||
5. | Почтовый адрес | |
6. | Номер телефона, факса, адрес | |
электронной почты (при наличии) | ||
Общие сведения о радиоэлектронных средствах (высокочастотных устройствах) гражданского назначения | ||
7. | Тип | |
8. | Наименование | |
9. | Заводской (серийный, учетный) номер | |
Общие процедурные сведения | ||
10. | Номер и дата решения Государственной | |
комиссии по радиочастотам или разрешения на использование радиочастот | ||
11. | Номер и дата свидетельства об | |
образовании позывного сигнала | ||
12. | Способ получения выписки из Реестра | |
в электронной форме, на бумажном носителе по почте, на бумажном носителе при личном приеме | ||
Приложение | ||
13. | Сведения о технических характеристиках и параметрах излучения регистрируемых радиоэлектронных средств и (или) | |
высокочастотных устройств | ||
14. | Копия договора (письменного согласия) в соответствии с пунктом 16 Административного регламента | |
Владелец (пользователь) |
должность (только для юридических лиц) М.П. (при наличии) | (подпись) | (Ф.И.О.) |