Действующий

Об утверждении Административного регламента предоставления Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций государственной услуги по регистрации радиоэлектронных средств и высокочастотных устройств гражданского назначения

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления Федеральной

службой по надзору в сфере связи,

информационных технологий и

массовых коммуникаций

государственной услуги по

регистрации радиоэлектронных

средств и высокочастотных

устройств гражданского назначения,

утвержденному приказом Роскомнадзора

от 22 октября 2018 года N 154

Форма

Наименование территориального органа Службы, на территории деятельности которого планируется использование РЭС и ВЧУ

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас зарегистрировать нижеуказанное радиоэлектронное средство (высокочастотное устройство).

Общие сведения о заявителе

1.

Наименование и организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица; имя, фамилия, гражданство (при наличии) иностранного гражданина и лиц без гражданства)

2.

Место нахождения юридического лица (место жительства физического лица, место регистрации иностранного гражданина,

лица без гражданства)

3.

Данные документа, удостоверяющего

личность

4.

Идентификационный номер

налогоплательщика (при наличии)

5.

Почтовый адрес

6.

Номер телефона, факса, адрес

электронной почты (при наличии)

Общие сведения о радиоэлектронных средствах (высокочастотных устройствах) гражданского назначения

7.

Тип

8.

Наименование

9.

Заводской (серийный, учетный) номер

Общие процедурные сведения

10.

Номер и дата решения Государственной

комиссии по радиочастотам или разрешения на использование радиочастот

11.

Номер и дата свидетельства об

образовании позывного сигнала

12.

Способ получения выписки из Реестра

в электронной форме, на бумажном носителе по почте, на бумажном носителе при личном приеме

Приложение

13.

Сведения о технических характеристиках и параметрах излучения регистрируемых радиоэлектронных средств и (или)

высокочастотных устройств

14.

Копия договора (письменного согласия) в соответствии с пунктом 16 Административного регламента

Владелец (пользователь)

должность (только для юридических лиц)

М.П. (при наличии)

(подпись)

(Ф.И.О.)