Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование предпринимательской
деятельности по управлению
многоквартирными домами"
в городе Москве
Регистрационный номер: | от | ||||||||
(заполняется лицензирующим органом) | в Мосжилинспекцию | ||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче дубликата/копии лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами | |||||||||
Прошу выдать дубликат/копию (нужное подчеркнуть) лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами | |||||||||
(указываются реквизиты действующей лицензии) | |||||||||
выданной Государственной жилищной инспекцией города Москвы | |||||||||
"____"______________20__ г., | |||||||||
в связи с ее | |||||||||
(указывается основание для выдачи дубликата/копии лицензии) | |||||||||
N п/п | Наименование сведений | Сведения о соискателе лицензии/лицензиате | |||||||
1. | Категория заявителя | _____________________________________ (указывается - заявитель или представитель заявителя) | |||||||
2. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность | _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ (полное наименование юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) | |||||||
3. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | _____________________________________ _____________________________________ (сокращенное наименование юридического лица) | |||||||
4. | Адрес места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя | Адрес: _____________________________________ _____________________________________ | |||||||
5. | Государственный регистрационный номер: - записи о создании юридического лица (ОГРН); - записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) | Государственный регистрационный номер: _____________________________________ (записи о создании юридического лица/записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя) | |||||||
6. | Данные документа, подтверждающего внесение сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию | _____________________________________ (наименование органа, осуществившего государственную регистрацию) Адрес: _____________________________________ _____________________________________ Дата государственной регистрации: _________ Серия* _________ N ________ (*для документов, полученных в электронной форме, не указывается) | |||||||
7. | Данные документа о постановке соискателя лицензии (лицензиата) на налоговый учет в налоговом органе | _____________________________________ (наименование органа, осуществившего государственную регистрацию) Адрес: _____________________________________ _____________________________________ Дата государственной регистрации: _________ Серия* _________ N ________ (*для документов, полученных в электронной форме, не указывается) | |||||||
8. | Идентификационный номер налогоплательщика | ИНН: _____________________________________ | |||||||
9. | Номер телефона, адрес электронной почты | Телефон: ____________________________ Электронная почта: _____________________________________ | |||||||
10. | Сведения о соискателе лицензии/лицензиате - руководителе организации/индивидуальном предпринимателе | _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ (Ф.И.О. - полностью) _____________________________________ (дата рождения) _____________________________________ _____________________________________ (место рождения) _____________________________________ _____________________________________ (место регистрации) | |||||||
11. | Данные документа; удостоверяющего его личность | _____________________________________ _____________________________________ (указывается тип документа - паспорт РФ) _____________________________________ (серия и номер, дата выдачи) _____________________________________ _____________________________________ (кем выдан, номер подразделения) | |||||||
12. | Квалификационный аттестат соискателя лицензии/лицензиата | _____________________________________ (номер, серия квалификационного аттестата) _____________________________________ _____________________________________ (кем выдан, полное название организации с указанием субъекта РФ) _____________________________________ (дата выдачи) | |||||||
13. | Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины (заполняется в случае обращения за выдачей дубликата лицензии) | Реквизиты документа: _____________________________________ (дата платежного поручения) _____________________________________ (номер платежного поручения) | |||||||
14. | Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направить указанные сведения в электронной форме) | Телефон: _____________________________ Электронная почта: _____________________________________ | |||||||
Документы, необходимые для предоставления государственной услуги, прилагаются. Конечный результат предоставления государственной услуги при положительном решении (копия бланка/ дубликат бланка лицензии) прошу вручить лично. | |||||||||
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя) | |||||||||
(подпись) | "____"_______________20__ г. | ||||||||
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление Государственной жилищной инспекцией города Москвы следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, а также на их использование органами государственной власти города Москвы, подведомственными им организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности. | |||||||||
Настоящим также подтверждаю свое согласие на получение мною информации о предоставлении государственной услуги, а также о деятельности органов государственной власти города Москвы и подведомственных им организаций. | |||||||||
Указанная информация может быть предоставлена мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых sms-сообщений, рассылки ussd-сообщений и др.), посредством направления мне сведений по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты. Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен. | |||||||||
Подпись | |||||||||
(расшифровка подписи) | |||||||||
"____"_______________20__ г. | |||||||||