О внесении изменений в приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 25.05.2015 N 412

Карта вызова врача на дом для пациентов от 1 года до 17 лет

(название медицинской организации, адрес, телефон)

ФИО:

Дата рождения:

Адрес: г.Москва, ул. ________________ д. ____ корп. ____ кв. ____ подъезд ____ этаж ____

Контактный телефон: 8(___) ___-___-___. Полис ОМС:

Дополнительная информация:

Повод к вызову:

Осмотр педиатра (первичный/повторный)

Патронаж маломобильных пациентов: да/нет. Вид патронажа: дети-инвалиды, дети под опекой, дети

социально неблагополучные

Дата:

Жалобы:

Сопровождение: мать, отец, без сопровождения, другие

Аллергия на лекарства: нет/да

.

Физическое и нервно-психическое состояние по возрасту: да/нет

.

Инвалидность оформлена: нет/да

.

Перенесенные заболевания: _______________. Вакцинирован по возрасту: да/нет __________. Активность: не нарушена/нарушена ___________. Сон: не нарушен/нарушен _________. Аппетит: не нарушен/нарушен __________________.

Социальный анамнез: благополучный/неблагополучный

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные: да/нет

Анамнез заболевания: болен с ________ день болезни _________. Эпид. анамнез: нет/да

Контакт с инфекциями: нет/да. Выезд за последние 3 месяца: нет/да

Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое

Температура тела: ______Менингеальные симптомы: нет, ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского.

Инфекционный токсикоз: нет/да. Эксикоз: нет/да.

Кожные покровы: чистые/с высыпаниями. Первичные элементы:

Вторичные элементы: __________. Кол-во высыпаний: множественные, единичные. Описание: ___________. Локализация: ___________. Цвет кожи: бледно-розовый, смуглый, бледный, синюшный, гиперемированный, иктеричный, субиктеричный, цианотичный, мраморный.

Тургор: удовлетворительный, снижен

Отеки: нет/есть

Слизистые: чистые/с изменениями. Состояние: влажные/сухие. Цвет: розовый, гиперемированный,

бледный

.

Лимфатические узлы: не изменены/изменены. Локализация патологии лимфатических узлов: затылочные, околоушные, подчелюстные, тонзилярные, переднешейные, заднешейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые. Сторона: слева/справа. Консистенция: мягкая, эластичная, мягкоэластичная, плотная. Размеры: не увеличены/увеличены ______________. Безболезненные/болезненные. Спаянность

с подкожно-жировой клетчаткой: нет/есть. Кожа над л/у: изменена/не изменена

Полость рта: без патологий/с патологией. Область зева не изменена: да/нет. Небные дужки: не изменены, гиперемированы, отечные, с наложениями. Мягкое небо: не изменено, гиперемировано, с наложениями. Язычок: не изменен, гиперемирован, отечность, с наложениями. Задняя стенка глотки: гладкая, зернистая, гиперемирована. Миндалины присутствуют: да/нет. Миндалины: не изменены гиперплазированы I степень/II степень/III степень, гиперемия, отечность. Рыхлость: обычные, рыхлые. Налет: нет/есть ____________________. Язык: без патологии/с патологией. Налет: отсутствует, белый, желтый, темный. Степень выраженности: незначительная, умеренная, выраженная. Влажность: влажный/сухой _________________________________________________.

Отоскопия: без патологий/с патологией. Локализация: справа, слева, с обеих сторон. Наружный слуховой проход: широкий, сужен, чистый, обычной окраски, гиперемирован. Барабанная перепонка: светлая, контуры четкие, ледно-розовая, гиперемирована, отделяемое отсутствует, отделяемое слизистое, отделяемое слизисто-гнойное, отделяемое сукровичное ___________.

Органы дыхания ЧДД: ___ в мин. Одышка: есть/нет. Тип одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная. Носовое дыхание: свободное, затруднено, резко затруднено. Выделение из носа: есть/нет.

Количество: скудные, умеренные, обильные. Характер: слизистые, гнойные, слизисто-гнойные,

серозные, другое

Грудная клетка: без патологии/с патологией. Участие в дыхании: равномерное/неравномерное.

Ослабление дыхания: справа, слева ______________________. Перкуторный звук: легочный, притуплен, коробочный. Локализация: _________ Аускультация легких характер дыхания: ослабленное, жесткое, пуэрильное, везикулярное __________

Хрипы: есть/нет. Тип хрипов: сухие, крепетирующие, влажные мелкопузырчатые, влажные крупнопузырчатые, проводные ______________________________________.

Сердце ЧСС: ___. Пульс: ___. _____________ Перкуссия сердца Границы сердца: в норме/расширены ________________. Аускультация сердца Тоны сердца: ясные, глухие, приглушенные. Ритм: правильный,

неправильный

Шум: не выслушивается, систолический, диастолический, систоло-диастолический

.

Локализация:

Артериальное давление: Систолическое __________________, Диастолическое

Живот: в пределах физиологической нормы, отклонение от нормы. Симметричный/Несимметричный.

Мягкий/Напряженный. Безболезненный/Болезненный. Боль разлитая/Локализованная

.

Печень Границы: в пределах физиологической нормы/отклонение от нормы.

Выступает из-под края реберной дуги по средне-ключичной линии _________ см.

Консистенция: мягкая, мягкоэластичная, плотноэластичная, плотная.

Безболезненная/Болезненная

Селезенка Пальпация: в пределах физиологической нормы, отклонение от нормы.

Консистенция: мягкая, мягкоэластичная, плотноэластичная, плотная.

Безболезненная/Болезненная

.

Органы мочевыделительной системы: без патологии/с патологией.

Мочеиспускание: свободно, затруднено, учащено, редкое. Болезненность при мочеиспускании: есть/нет

.

Симптом поколачивания: отрицательный/положительный

Диурэз: нарушен/не нарушен. стул: Физиологичный/измененный

ДИАГНОЗ Основной диагноз МКБ-Х: ___. Развернутый клинический диагноз:

.

Осложнения:

.

Сопутствующее заболевание МКБ-Х: ___. Развернутый клинический диагноз:

.

Динамика заболевания: положительная, без динамики, ухудшение.

РЕКОМЕНДАЦИИ Показания к госпитализации: да/нет

Отказ от госпитализации родителей: да/нет. Режим: амбулаторный/стационарный.

Рекомендации по питанию:

Рекомендации по питьевому режиму:

Рекомендации по лечению: Препараты:

Разовая доза:

Кратная доза в день:

Курс:

Оформлен льготный рецепт:

Прочие рекомендации:

Рекомендации по последующему приему Явка в поликлинику к педиатру:

Явка в поликлинику к специалисту:

. Дата следующего актива на дому:

Листок временной нетрудоспособности Номер: __________________. Дата выдачи: __________________.

Состояние: открыт, закрыт, продление, продолжение. Причина выдачи (код): __________________.

Доп. код: __________________. Освобождение от работы с _____ по ____. Всего дней: _____.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ Инструментальная и лабораторная диагностика:

. Другие исследования:

.

Врач

В соответствии со ст.20 Федерального закона N 323 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство с учетом риска возможных осложнений получено

Отказ от медицинского вмешательства или требование прекратить медицинское вмешательство. Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме разъяснения

Отказ от транспортировки для госпитализации в стационар. Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме разъяснения

Законный

представитель/пациент

________________________

Законный представитель/пациент

________________________

Законный представитель/пациент

________________________

Медицинский работник ______

Медицинский работник ______

Медицинский работник ______