к Порядку организации вызова
медицинских работников на дом
в медицинских организациях
государственной системы
здравоохранения города Москвы,
оказывающих первичную
медико-санитарную помощь,
с использованием функциональных
возможностей автоматизированной
информационной системы города
Москвы "Единая медицинская
информационно-аналитическая
система города Москвы"
Карта вызова врача на дом для пациентов от рождения до 1 года (название медицинской организации, адрес, телефон) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ФИО: | Дата рождения: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес: г.Москва, ул. ________________ д. ____ корп. ____ кв. ____ подъезд ____ этаж ____ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Контактный телефон: 8(___) ___-___-___. Полис ОМС: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дополнительная информация: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Повод к вызову: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Осмотр педиатра (первичный/повторный) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Патронаж маломобильных пациентов: да/нет. Вид патронажа: дети-инвалиды, дети под опекой, дети | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
социально неблагополучные | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата: | Жалобы: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сопровождение: мать, отец, без сопровождения, другие | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Аллергия на лекарства: нет/да ______________. Физическое состояние по возрасту: да/нет ___________. Нервно-психическое состояние по возрасту: да/нет _________. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Инвалидность оформлена: нет/да ___________. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Перенесенные заболевания: _______________. Вакцинирован по возрасту: да/нет __________. Активность: не нарушена/нарушена ___________. Сон: не нарушен/нарушен _________. Аппетит: не нарушен/нарушен __________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Анамнез жизни: известен/неизвестен. Беременность по счету: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Мать состояла на учете в ЖК: да, нет. Течение беременности: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Роды: срочные, преждевременные на ___ неделе, оперативные, самостоятельные, двойней, тройней. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Осложнения при родах: нет/да | . Апгар: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Вес: _______ Рост: _______. Окружность головы: _______. Окружность груди: ____ Пуповичный остаток: отпал, в скобе. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Состояние пупочной раны: чистая, с изменениями, эпителизирована, неэпителизирована. К груди приложен на ______ сутки. Скрининг неонатальный: взят/не взят. Вакцинирован: да, медотвод, отказ. Гепатит B: да, нет. БЦЖ/БЦЖ-м: да, нет. Выписан: из роддома, из роддома переведен в стационар. На какие сутки выписан из роддома: _______________. Длительность пребывания в стационаре: _______________. С выпиской из роддома/стационара ознакомлен: да, нет. Рекомендации роддома/стационара | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
выполняются: да, нет ____. Диагноз МКБ-Х: | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Вскармливание: грудное, искусственное, смешанное | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Развитие ребенка по возрасту: да, нет | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Социальный анамнез: благополучный/неблагополучный | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные: да/нет | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Анамнез заболевания: болен с ____ день болезни _____. Эпид. анамнез: нет/да ___________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Контакт с инфекциями: нет/да. Выезд за последние 3 месяца: нет/да | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Температура тела: _____. Менингеальные симптомы: нет, ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Инфекционный токсикоз: нет/да. Эксикоз: нет/да. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Кожные покровы: чистые/с высыпаниями. Первичные элементы: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Вторичные элементы: _____________. Кол-во высыпаний: множественные, единичные. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Описание: | . Локализация: | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Цвет кожи: бледно-розовый, смуглый, бледный, синюшный, гиперемированный, иктеричный, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
субиктеричный, цианотичный, мраморный | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Тургор: удовлетворительный, снижен ___________. Отеки: нет/есть __________. Реакция на БЦЖ: пятно, папула, рубчик, нет. Возраст: 1 мес./3 мес./12 мес. Размер: _____. Родничок большой: открыт, закрыт. Размер: ______. Состояние: напряжен/не напряжен. Родничок малый: открыт/закрыт. Размер: _____________. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Слизистые: чистые/с изменениями. Состояние: влажные/сухие. Цвет: розовый, гиперемированный, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
бледный | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Лимфатические узлы: не изменены/изменены. Локализация патологии лимфатических узлов: затылочные, околоушные, подчелюстные, тонзилярные, переднешейные, заднешейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые. Сторона: слева/справа. Консистенция: мягкая, эластичная, мягкоэластичная, плотная. Размеры: не увеличены/увеличены ________________. Безболезненные/болезненные _________________. Спаянность с подкожно-жировой клетчаткой: нет/есть. Кожа над л/у: изменена/не изменена _________________. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Полость рта: без патологии/с патологией. Область зева не изменена: да/нет. Небные дужки: не изменены, гиперемированы, отечные, с наложениями. Мягкое небо: не изменено, гиперемированно, с наложениями. Язычок: не изменен, гиперемирован, отечность, с наложениями. Задняя стенка глотки: гладкая, зернистая, гиперемирована. Миндалины присутствуют: да/нет. Миндалины: не изменены, гиперплазированы I степень/II степень/III степень, гиперемия, отечность. Рыхлость: обычные, рыхлые. Налет: нет/есть___________. Язык: без патологии/с патологией. Налет: отсутствует, белый, желтый, темный. Степень выраженности: незначительная, умеренная, выраженная. Влажность: влажный/сухой ________. Отоскопия: без патологий/с патологией. Локализация: справа, слева, с обеих сторон. Наружный слуховой проход: широкий, сужен, чистый, обычной окраски, гиперемирован. Барабанная перепонка: светлая, контуры четкие, бледно-розовая, гиперемирована, отделяемое отсутствует, отделяемое слизистое, отделяемое слизисто-гнойное, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
отделяемое сукровичное | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Органы дыхания ЧДД: ___ в мин. Одышка: есть/нет. Тип одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная. Носовое дыхание: свободное, затруднено, резко затруднено. Выделение из носа: есть/нет. Количество: скудные, умеренные, обильные. Характер: слизистые, гнойные, слизисто-гнойные, серозные, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
другое | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Грудная клетка: без патологии/с патологией. Участие в дыхании: равномерное/неравномерное. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ослабление дыхания: справа, слева | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Перкуторный звук: легочный, притуплен, коробочный. Локализация: | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Аускультация легких характер дыхания: ослабленное, жесткое, пуэрильное, везикулярное | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Хрипы: есть/нет. Тип хрипов: сухие, крепетирующие, влажные мелкопузырчатые, влажные | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
крупнопузырчатые, проводные | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сердце ЧСС: ___. Пульс: ___. _____________ Перкуссия сердца Границы сердца: в норме/расширены ________________. Аускультация сердца Тоны сердца: ясные, глухие, приглушенные. Ритм: правильный, неправильный ______________________ Шум: не выслушивается, систолический, диастолический, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
систоло-диастолический | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Локализация: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Артериальное давление: систолическое __________, диастолическое __________. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Живот: в пределах физиологической нормы, отклонение от нормы. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Симметричный/несимметричный. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Мягкий/напряженный. Безболезненный/болезненный. Боль разлитая/локализованная | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Печень. Границы: в пределах физиологической нормы/отклонение от нормы. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Выступает из-под края реберной дуги по средне-ключичной линии _________ см. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Консистенция: мягкая, мягкоэластичная, плотноэластичная, плотная. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Безболезненная/болезненная | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Селезенка. Пальпация: в пределах физиологической нормы/отклонение от нормы. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Консистенция: мягкая, мягкоэластичная, плотноэластичная, плотная. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Безболезненная/Болезненная | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Органы мочевыделительной системы: без патологии, с патологией. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Мочеиспускание: свободно, затруднено, учащено, редкое. Болезненность при мочеиспускании: есть/нет | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Симптом поколачивания: отрицательный/положительный | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Диурез: нарушен/не нарушен. Стул: физиологичный/измененный | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
ДИАГНОЗ Основной диагноз МКБ-Х: ___. Развернутый клинический диагноз: | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Осложнения: | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сопутствующее заболевание МКБ-Х: ___. Развернутый клинический диагноз: | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Динамика заболевания: положительная, без динамики, ухудшение. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
РЕКОМЕНДАЦИИ Показания к госпитализации: да/нет | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Отказ от госпитализации родителей: да/нет. Режим: амбулаторный/стационарный. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Рекомендации по питанию: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Рекомендации по питьевому режиму: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Рекомендации по лечению: Препараты: | Разовая доза: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Кратная доза в день: | Курс: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Оформлен льготный рецепт: | Прочие рекомендации: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Рекомендации по последующему приему Явка в поликлинику к педиатру: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Явка в поликлинику к специалисту: | . Дата следующего актива на дому: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Листок временной нетрудоспособности Номер: __________________. Дата выдачи: __________________. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Состояние: открыт, закрыт, продление, продолжение. Причина выдачи (код): __________________. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Доп. код: __________________. Освобождение от работы с _____ по ____. Всего дней: _____. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ Инструментальная и лабораторная диагностика: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
. Другие исследования: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Врач | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
В соответствии со ст.20 Федерального закона N 323 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство с учетом риска возможных осложнений получено | Отказ от медицинского вмешательства или требование прекратить медицинское вмешательство. Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме разъяснения | Отказ от транспортировки для госпитализации в стационар. Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме разъяснения |
Законный представитель _________________________ | Законный представитель _________________________ | Законный представитель _________________________ |
Медицинский работник ______ | Медицинский работник ______ | Медицинский работник ______ |