Действующий

Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по техническому и экспортному контролю по предоставлению государственной услуги по идентификации контролируемых товаров и технологий и выдаче идентификационных заключений (с изменениями на 17 ноября 2021 года)

Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
по предоставлению государственной
услуги по идентификации
контролируемых товаров и технологий
и выдаче идентификационных
заключений, утвержденному
приказом ФСТЭК России
от 30 октября 2018 г. N 193

     

Форма

     

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ИДЕНТИФИКАЦИОННОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ


Регистрационный (исходящий)

номер и дата заявления

В Федеральную службу

по техническому и экспортному контролю


      Прошу выдать

организационно-правовая форма, полное наименование и адрес местонахождения

юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего

личность, и адрес фактического места жительства физического лица (в том числе зарегистрированного в

ИНН

,

качестве индивидуального предпринимателя)

идентификационное заключение на бумажном носителе/в форме электронного документа в отношении*

наименование и обозначение (при наличии) идентифицируемой продукции с указанием

нормативно-технического документа, в соответствии с которым она изготовлена или требованиям которого

, код ТН ВЭД ЕАЭС**

,

соответствует (при наличии)

(не менее первых 4 знаков товарной позиции)

в количестве

, поставляемую из

страна отправления

в

страна назначения

по договору (контракту) от

 с

дата и N контракта

наименование и адрес

местонахождения иностранного покупателя/продавца

     Поставляемая продукция является/не является носителем сведений, составляющих

государственную тайну, и предназначена

указывается цель

и место использования продукции и ее потребитель**

     На аналогичную продукцию ранее было получено идентификационное заключение

.

номер и дата выдачи (при наличии)

     Контактный телефон (при наличии)

     Адрес электронной почты (при наличии)

Достоверность сведений, указанных в заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю. На обработку персональных данных согласен.***

Приложения:

указываются наименования прилагаемых документов,

и

количество листов в каждом документе

должность лица, представляющего заявителя

подпись

инициалы и фамилия

печать заявителя (при наличии, в случае оформления заявления на бумажном носителе)

________________

* В случае, если идентификационное заключение запрашивается на 3 и более наименования продукции, указанные сведения представляются в виде таблицы (рекомендованный образец прилагается). При этом в заявлении делается запись "согласно прилагаемому перечню".

** Сведения приводятся при наличии информации.

*** Наличие согласия на обработку персональных данных требуется только от заявителей, являющихся физическими лицами.