Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ИДЕНТИФИКАЦИОННОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ
Регистрационный (исходящий) | ||
номер и дата заявления | В Федеральную службу | |
по техническому и экспортному контролю |
Прошу выдать | ||||||||||||||||||
организационно-правовая форма, полное наименование и адрес местонахождения | ||||||||||||||||||
юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего | ||||||||||||||||||
личность, и адрес фактического места жительства физического лица (в том числе зарегистрированного в | ||||||||||||||||||
ИНН | , | |||||||||||||||||
качестве индивидуального предпринимателя) | ||||||||||||||||||
идентификационное заключение на бумажном носителе/в форме электронного документа в отношении* | ||||||||||||||||||
наименование и обозначение (при наличии) идентифицируемой продукции с указанием | ||||||||||||||||||
нормативно-технического документа, в соответствии с которым она изготовлена или требованиям которого | ||||||||||||||||||
, код ТН ВЭД ЕАЭС** | , | |||||||||||||||||
соответствует (при наличии) | (не менее первых 4 знаков товарной позиции) | |||||||||||||||||
в количестве | , поставляемую из | |||||||||||||||||
страна отправления | ||||||||||||||||||
в | ||||||||||||||||||
страна назначения | ||||||||||||||||||
по договору (контракту) от | с | |||||||||||||||||
дата и N контракта | наименование и адрес | |||||||||||||||||
местонахождения иностранного покупателя/продавца | ||||||||||||||||||
Поставляемая продукция является/не является носителем сведений, составляющих | ||||||||||||||||||
государственную тайну, и предназначена | ||||||||||||||||||
указывается цель | ||||||||||||||||||
и место использования продукции и ее потребитель** | ||||||||||||||||||
На аналогичную продукцию ранее было получено идентификационное заключение | ||||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||||
номер и дата выдачи (при наличии) | ||||||||||||||||||
Контактный телефон (при наличии) | ||||||||||||||||||
Адрес электронной почты (при наличии) | ||||||||||||||||||
Достоверность сведений, указанных в заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю. На обработку персональных данных согласен.*** | ||||||||||||||||||
Приложения: | ||||||||||||||||||
указываются наименования прилагаемых документов, | ||||||||||||||||||
и | ||||||||||||||||||
количество листов в каждом документе | ||||||||||||||||||
должность лица, представляющего заявителя | подпись | инициалы и фамилия | ||||||||||||||||
печать заявителя (при наличии, в случае оформления заявления на бумажном носителе) | ||||||||||||||||||
________________ * В случае, если идентификационное заключение запрашивается на 3 и более наименования продукции, указанные сведения представляются в виде таблицы (рекомендованный образец прилагается). При этом в заявлении делается запись "согласно прилагаемому перечню". ** Сведения приводятся при наличии информации. *** Наличие согласия на обработку персональных данных требуется только от заявителей, являющихся физическими лицами. |