Отчет Агента за (отчетный период: месяц, год)
г. ____________
"___" ________ 20__ г.
Согласно условиям Агентского договора от "___" ________ 201__ г. N _____, заключенного между ______ "____________" (Принципал) и __________ (Агент), Агентом по поручению Принципала выполнены следующие действия:
1. Направлена с применением платежного документа (ЕПД) оферта (публичная оферта) (приложение N 4 "Оферта (публичная оферта)") Абонентам по адресам согласно приложению N 1 для заключения Договора о техническом обслуживании и ремонте внутриквартирного газового оборудования с Принципалом
в количестве _______ (Абонентов) на сумму ______ (руб.) (без НДС).
2. Получен и передан акцепт (ответ) от Абонентов Принципалу о заключении Договоров о техническом обслуживании и ремонте внутриквартирного газового оборудования с Принципалом по условиям оферты (публичной оферты)
По адресам Абонентов - указать их адресный перечень, число, на сумму _____ (руб.).
3. Произведены начисления платежей и выставлены счета (квитанции) Абонентам (приложение N 1) по оплате Услуги (ТО ВКГО) Принципала по условиям Агентского договора с применением ЕПД в количестве __________ (Абонентов) на сумму _________ (руб.).
4. Осуществлен сбор денежных средств Абонентов за Услугу (ТО ВКГО) Принципала в количестве _______________ (Абонентов) на сумму _____________ руб.
5. Принципалу за Услугу по условиям Агентского договора перечислено денежных средств на сумму ____________ руб.
6. Абоненты, не оплатившие Услугу (ТО ВКГО) Принципала (указывается поадресный перечень Абонентов-неплательщиков с размером неуплаченной суммы и платежным периодом (месяц) - поадресно).
Агент исполнил свои обязательства по Агентскому договору за отчетный (указывается месяц, год) (если в неполном объеме период ________________________ в полном объеме ___________________________ исполнил, если не исполнил, указываются соответствующие причины _____________________________________________________________ неисполнения (неполного исполнения) ___________________________________.
Принципал претензий (замечаний) к Агенту по качеству произведенных действий не имеет (если имеет, указываются основания).
Отчет составлен в 2 экземплярах, обладающих одинаковой юридической силой, по одному экземпляру для каждой из Сторон.
подписи Сторон:
АГЕНТ | ПРИНЦИПАЛ |