Об утверждении формы декларации о воздействии на окружающую среду и порядка ее заполнения, в том числе в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью (с изменениями на 23 июня 2020 года)

в

(наименование федерального органа исполнительной власти/органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченных на осуществление приема декларации о воздействии на окружающую среду)

код объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду

наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя

организационно-правовая форма юридического лица

место нахождения юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя

Код основного вида экономической деятельности:

.

Наименование основного вида экономической деятельности:

.

Декларация составлена на ___ листах, количество приложений ____.

В случае изменения в течение семи лет с даты подачи Декларации о воздействии на окружающую среду (далее - Декларация) технологических процессов основных производств, качественных и количественных характеристик выбросов, сбросов загрязняющих веществ и стационарных источников, в Декларацию будут внесены изменения в порядке, установленном законодательством Российской Федерации в области охраны окружающей среды.

Исполнитель, ответственный за представление Декларации

.

должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон, факс, адрес электронной почты

Руководитель юридического лица/

индивидуальный предприниматель

"___" _____________ 20___ г.

М.П. (при наличии)