Об утверждении Инструкции об особенностях организации оказания медицинской помощи в медицинских организациях войск национальной гвардии Российской Федерации, в том числе при санаторно-курортном лечении (с изменениями на 22 ноября 2021 года)
Приложение N 6
к Инструкции об особенностях
организации оказания
медицинской помощи в медицинских
организациях войск национальной гвардии
Российской Федерации, в том числе
при санаторно-курортном лечении,
утвержденной приказом
Федеральной службы войск
национальной гвардии
Российской Федерации
от 2 октября 2018 года N 444
Рекомендуемый образец
Председателю санаторно-отборочной комиссии | |
(воинское (специальное) звание, | |
фамилия и инициалы) |
________________
Далее - "СОК".
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить | путевки в санаторий | ||||||||||||||
(указывается количество путевок) | |||||||||||||||
: | |||||||||||||||
(указывается профиль санатория) | |||||||||||||||
членам семьи, родителям умершего (погибшего, пропавшего без вести), лицам, состоявшим на иждивении (нужное подчеркнуть) | |||||||||||||||
(воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество (полностью, отчество - при наличии) | |||||||||||||||
военнослужащего (сотрудника) войск национальной гвардии Российской Федерации (внутренних войск), | |||||||||||||||
умершего гражданина Российской Федерации, уволенного с военной службы (службы) | |||||||||||||||
, | |||||||||||||||
в войсках национальной гвардии Российской Федерации (из внутренних войск) | |||||||||||||||
вдове (вдовцу) | , | ||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (полностью, отчество - при наличии) | |||||||||||||||
ребенку | , | ||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (полностью, отчество - при наличии), | |||||||||||||||
, | |||||||||||||||
число, месяц, год рождения) | |||||||||||||||
родителям | , | ||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (полностью, отчество - при наличии) | |||||||||||||||
лицам, находившимся на иждивении | |||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (полностью, | |||||||||||||||
отчество - при наличии), дата рождения, документ, подтверждающий факт нахождения на иждивении) | |||||||||||||||
в | 20___ г. | ||||||||||||||
(указать месяц) | |||||||||||||||
Медицинские справки для получения путевки и иные документы, подтверждающие право на санаторно-курортное лечение в санаторно-курортных организациях войск национальной гвардии Российской Федерации (санаторно-курортных организациях МВД России), прилагаю. | |||||||||||||||
Санаторно-курортное лечение получил(а) в | году. | ||||||||||||||
Имею льготы | |||||||||||||||
(указываются в соответствии с законодательством Российской Федерации) | |||||||||||||||
Контактный телефон: | |||||||||||||||
(подпись) | (инициал имени и фамилия) | ||||||||||||||
"___" ______________ 20____ г. | |||||||||||||||
Оборотная сторона
Решение СОК: на основании протокола N _____ от "___" ______________ 20____ г. | ||||||||||||||
предоставить путевку(и) N | в | |||||||||||||
(наименование санатория) | ||||||||||||||
с "___" ______________ 20____ г. из расчета: | ||||||||||||||
25% стоимости путевки | 50% стоимости путевки | |||||||||||||
100% стоимости путевки | бесплатно | |||||||||||||
Председатель СОК | ||||||||||||||
(подпись) | (инициал имени и фамилия) | |||||||||||||
"___" ______________ 20____ г. | ||||||||||||||
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- линия отрыва --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
Рапорт, медицинские справки для получения путевок и иные документы, подтверждающие право на санаторно-курортное лечение в санаторно-курортных организациях войск национальной гвардии | |||
Российской Федерации (санаторно-курортных организациях МВД России), приняты к рассмотрению. | |||
Секретарь СОК | |||
(подпись) | (фамилия и инициалы) | ||
"___" ______________ 20____ г. | |||