Об утверждении Инструкции об особенностях организации оказания медицинской помощи в медицинских организациях войск национальной гвардии Российской Федерации, в том числе при санаторно-курортном лечении (с изменениями на 22 ноября 2021 года)
Приложение N 5
к Инструкции об особенностях
организации оказания
медицинской помощи в медицинских
организациях войск национальной гвардии
Российской Федерации, в том числе
при санаторно-курортном лечении,
утвержденной приказом
Федеральной службы войск
национальной гвардии
Российской Федерации
от 2 октября 2018 года N 444
Рекомендуемый образец
Председателю санаторно-отборочной комиссии | |
(воинское (специальное) звание, | |
фамилия и инициалы) |
________________
Далее - "СОК".
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить | путевки в санаторий | |||||||||||||||
(указывается количество путевок) | ||||||||||||||||
: | ||||||||||||||||
(указывается профиль санатория) | ||||||||||||||||
мне, | ||||||||||||||||
(воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество (полностью, | ||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||
отчество - при наличии) гражданина Российской Федерации, уволенного с военной службы (службы) | ||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||
в войсках национальной гвардии Российской Федерации (из внутренних войск) | ||||||||||||||||
супруге (супругу) | , | |||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (полностью, отчество - при наличии) | ||||||||||||||||
ребенку | ||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (полностью, отчество - при наличии), | ||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||
число, месяц, год рождения) | ||||||||||||||||
лицу, находящемуся на иждивении | , | |||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (полностью, | ||||||||||||||||
отчество - при наличии), число, месяц, год рождения, документ, подтверждающий | ||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||
факт нахождения на иждивении) | ||||||||||||||||
в | 20____ г. | |||||||||||||||
(указать месяц) | ||||||||||||||||
Медицинские справки и иные документы, подтверждающие право на санаторно-курортное лечение в санаторно-курортных организациях войск национальной гвардии Российской Федерации (санаторно-курортных организациях МВД России), прилагаю. | ||||||||||||||||
Санаторно-курортное лечение получил(а) в | году. | |||||||||||||||
Имею льготы | ||||||||||||||||
(указываются в соответствии с законодательством Российской Федерации) | ||||||||||||||||
Контактный телефон: | ||||||||||||||||
(подпись) | (инициал имени и фамилия) | |||||||||||||||
"___" ______________ 20____ г. | ||||||||||||||||
Оборотная сторона
Решение СОК: на основании протокола N _____ от "___" ______________ 20____ г. | |||||||||||||||
предоставить путевку(и) N | в | ||||||||||||||
(наименование санатория) | |||||||||||||||
с "___" ______________ 20____ г. из расчета: | |||||||||||||||
25% стоимости путевки | 50% стоимости путевки | ||||||||||||||
100% стоимости путевки | бесплатно | ||||||||||||||
Председатель СОК | |||||||||||||||
(подпись) | (инициал имени и фамилия) | ||||||||||||||
"___" ______________ 20____ г. | |||||||||||||||
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- линия отрыва --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
Рапорт, медицинские справки для получения путевок и иные документы, подтверждающие право на санаторно-курортное лечение в санаторно-курортных организациях войск национальной гвардии | |||
Российской Федерации (санаторно-курортных организациях МВД России), приняты к рассмотрению. | |||
Секретарь СОК | |||
(подпись) | (инициал имени и фамилия) | ||
"___" ______________ 20____ г. | |||