N п/п | Воин-
ское (специ-
альное) звание | Воинская часть (подраз-
деление, (орган), органи-
зация) | Фамилия, имя, отчество (полностью, отчество - при наличии) кандидата на получение санаторно-
курортной путевки, степень родства с военно-
служащим (сотрудником) (для членов семей военнослужащих и сотрудников, лиц, находящихся на иждивении сотрудников) | Диагноз (код по Междуна-
родной статистической классификации болезней и проблем, связанных 25 процентов с 10-го 10-го пересмотра) | Заключение лечащего врача, врачебной комиссии (военно-
врачебной комиссии) | Решение санаторно-
отборочной комиссии, номер протокола и дата заседания санаторно-
отборочной комиссии | Распре-
делена санаторно-
курортная путевка (наиме-
нование санаторно-
курортной органи-
зации, срок заезда) | Приме-
чание |