(Форма)
В | ||||||
(наименование ЛОГКУ "ЦСЗН") | ||||||
от заявителя | ||||||
(фамилия, имя, отчество - заполняется заявителем) | ||||||
от представителя заявителя | ||||||
(фамилия, имя, отчество - заполняется представителем заявителя от имени заявителя) | ||||||
(указать фамилию, имя, отчество заявителя) | ||||||
Адрес места жительства заявителя: | ||||||
(почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) | ||||||
телефон/e-mail | ||||||
Заявление о назначении единовременной денежной выплаты
Прошу назначить мне единовременную денежную выплату как (поставить отметку "v")
ветерану Великой Отечественной войны | |
бывшему несовершеннолетнему узнику фашизма | |
пенсионеру, получающему федеральную социальную доплату к пенсии | |
семье, получающей ежемесячное пособие на приобретение товаров детского ассортимента и продуктов детского питания | |
инвалиду 1 группы | |
инвалиду по зрению | |
инвалиду по слуху |
В жилом помещении по месту жительства до 1 января 2018 года использовалось/не использовалось (подчеркнуть) спутниковое цифровое телевидение на основании договора с оператором непосредственного спутникового вещания о предоставлении услуг непосредственного спутникового вещания.
К заявлению прилагаю:
N п/п | Наименование документа | Количество документов |
Предупрежден (предупреждена) о том, что:
при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а также при умолчании о фактах, влекущих отказ в предоставлении единовременной денежной выплаты, предусмотрена уголовная ответственность статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации.
Уведомлен (уведомлена) о том, что возврат излишне выплаченных средств производится добровольно, в противном случае излишне выплаченные средства взыскиваются в судебном порядке.
(подпись заявителя (представителя заявителя) |
Денежные средства прошу перечислять на лицевой счет, открытый оператором | ||||||||||||||||
непосредственного спутникового вещания | ||||||||||||||||
Результат рассмотрения заявления прошу (поставить отметку "v"): | ||||||||||||||||
выдать на руки ЛОГКУ "ЦСЗН" | ||||||||||||||||
направить по почте, указать адрес | ||||||||||||||||
направить по электронной почте, указать адрес электронной почты | ||||||||||||||||
(подпись) | (фамилия, инициалы заявителя (представителя заявителя) | (дата) | ||||||||||||||
При заверении заявления нотариально: | ||||||||||||||||
Подпись сделана в моем присутствии. | ||||||||||||||||
Нотариус | ||||||||||||||||
(дата) | (подпись) | (фамилия, инициалы нотариуса) | ||||||||||||||
Заполняется специалистом: | ||||||||||||||||
Специалистом удостоверен факт собственноручной подписи заявителя (представителя заявителя) в заявлении. | ||||||||||||||||
(подпись) | (фамилия, инициалы специалиста) | (дата) | ||||||||||||||
Заявление зарегистрировано в ЛОГКУ "ЦСЗН" | ||||||||||||||||
(дата) | (подпись) | (фамилия, инициалы специалиста) | ||||||||||||||