к Порядку...
(В редакции, введенной в действие
с 21 декабря 2019 года постановлением
Правительства Ленинградской области
от 4 декабря 2019 года N 566. -
См. предыдущую редакцию)
(Форма)
В | ||||||
(наименование ЛОГКУ "ЦСЗН") | ||||||
от заявителя | ||||||
(фамилия, имя, отчество - заполняется заявителем) | ||||||
от представителя заявителя | ||||||
(фамилия, имя, отчество - заполняется представителем заявителя от имени заявителя) | ||||||
(указать фамилию, имя, отчество заявителя) | ||||||
Адрес места жительства заявителя: | ||||||
(почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) | ||||||
телефон/e-mail | ||||||
Заявление о назначении единовременной денежной компенсации
Прошу назначить мне единовременную денежную компенсацию как (поставить отметку "v")
ветерану Великой Отечественной войны | |
бывшему несовершеннолетнему узнику фашизма | |
пенсионеру, получающему федеральную социальную доплату к пенсии | |
семье, получающей ежемесячное пособие на приобретение товаров детского ассортимента и продуктов детского питания | |
инвалиду 1 группы | |
инвалиду по зрению | |
инвалиду по слуху |
В жилом помещении по месту жительства используется/не используется (подчеркнуть) спутниковое цифровое либо кабельное телевидение на основании договора с оператором непосредственного спутникового (кабельного) вещания о предоставлении услуг непосредственного спутникового (кабельного) вещания (заполняется при обращении за назначением единовременной денежной компенсации на покупку оборудования для приема цифрового наземного телевизионного сигнала).
В жилом помещении по месту жительства до 1 января 2018 года использовалось/не использовалось (подчеркнуть) спутниковое цифровое телевидение на основании договора с оператором непосредственного спутникового вещания о предоставлении услуг непосредственного спутникового вещания (при обращении за назначением единовременной денежной компенсации на покупку оборудования для приема цифрового спутникового телевизионного сигнала).
Услугами кабельного телевидения пользуюсь/не пользуюсь (подчеркнуть).
К заявлению прилагаю:
N п/п | Наименование документа | Количество документов |
Предупрежден (предупреждена) о том, что:
при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а также при умолчании о фактах, влекущих отказ в предоставлении единовременной денежной компенсации, предусмотрена уголовная ответственность статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации.
Уведомлен (уведомлена) о том, что возврат излишне выплаченных средств производится добровольно, в противном случае излишне выплаченные средства взыскиваются в судебном порядке.
(подпись заявителя (представителя заявителя) |
Денежные средства прошу перечислять (выбрать нужное и указать):
В почтовое отделение, | В | ||||||
расположенное в Ленинградской | (название банка (кредитной организации), номер отделения, филиала, офиса) | ||||||
области, которое | номер счета | ||||||
обслуживает население по моему | (в случае перечисления на банковскую карту | ||||||
месту жительства | |||||||
(указать адрес или | необходимо указать номер счета, а не карты) | ||||||
номер почтового | |||||||
отделения) | просим поставить отметку "v" если номер счета относится к национальной платежной карте "Мир" | ||||||
(клиент кредитной организации представляет справку (распечатку с сайта кредитной организации) о реквизитах для перечисления средств на банковский счет в рублях Российской Федерации) | |||||||