по состоянию на " ___ " ______________ г.
Полное или сокращенное фирменное наименование кредитной организации | ||
Адрес (место нахождения) кредитной организации |
Код формы по ОКУД 0409052
На нерегулярной основе
Номер п/п взаимосвязи между лицами, принадлежащими к группе лиц, к которой принадлежит кредитная организация | Индиви- | Индиви- | Процент голосов, приходящихся на голосующие акции (доли) в уставном (складочном) капитале лица, указанного в графе 2, которыми имеет право распоряжаться лицо, указанное в графе 3 | Код основания принадлежности лиц к группе лиц, к которой принадлежит кредитная организация |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Справочно:
суммарный процент голосов, приходящихся на голосующие акции (доли) в уставном капитале кредитной организации, которым имеют право распоряжаться члены группы лиц, к которой принадлежит кредитная организация, - ______ процентов.
Руководитель | (Ф.И.О.) | ||||
Исполнитель | (Ф.И.О.) | ||||
Телефон: | |||||
" | " | г. |