О внесении изменений в постановление Правительства Москвы от 22 февраля 2017 г. N 56-ПП

ГАУК "Мосгортур"

Заявление

о предоставлении услуг отдыха и оздоровления (в части сведений, заполняемых в период проведения первого этапа заявочной кампании в целях организации отдыха и оздоровления)

1. Общие сведения о заявлении о предоставлении услуг отдыха

и оздоровления (реквизиты заявления):

1.1

Номер заявления

1.2

Дата заявления

1.3

Источник заявления

1.4

Номер заявления на Портале

2. Выбор бесплатной путевки для отдыха и оздоровления либо выбор сертификата на получение выплаты на самостоятельную организацию отдыха и оздоровления:

2.1

Цель обращения (бесплатная путевка для отдыха и оздоровления либо сертификат)

2.2

Приоритетное время отдыха и оздоровления

2.3

Дополнительное время отдыха и оздоровления

2.4

Приоритетное направление для отдыха и оздоровления

2.5

Дополнительное направление

2.6

Количество детей

3. Статус заявителя:

Заявление подает:

3.1

Родитель (законный представитель)

3.2

Доверенное лицо на совершение действий в период проведения заявочной кампании

3.3

Лицо из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

4. Сведения о заявителе:

4.1

Фамилия

4.2

Имя

4.3

Отчество (при наличии)

4.4

Пол

4.5

Дата рождения

4.6

Место рождения

4.7

Контактный телефон

4.8

Адрес электронной почты

4.9

СНИЛС

4.10

Заявитель является сопровождающим лицом (да/нет)

5. Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя (строго в соответствии с документом, удостоверяющим личность):

5.1

Вид документа

5.2

Серия и номер

5.3

Когда выдан

5.4

Кем выдан

5.5

Код подразделения

6. Сведения о доверенности:

6.1

Номер доверенности

6.2

Ф.И.О. нотариуса, иного лица, имеющего право совершать нотариальные действия

6.3

Дата выдачи доверенности

6.4

Дата окончания действия доверенности

6.5

Представляет интересы: указать лицо, интересы которого представляются

7. Сведения о родителе (законном представителе) (строго в соответствии с документом, удостоверяющим личность):

7.1

Фамилия

7.2

Имя

7.3

Отчество (при наличии)

7.4

Пол

7.5

Дата рождения

7.6

Контактный телефон

7.7

Адрес электронной почты

7.8

СНИЛС

8. Сведения о документе, удостоверяющем личность родителя (законного представителя)/лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (строго в соответствии с документом, удостоверяющим личность):

8.1

Вид документа

8.2

Серия и номер

8.3

Когда выдан

8.4

Кем выдан

8.5

Код подразделения

9. Адрес места жительства лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в городе Москве (адрес регистрации лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, по месту жительства в городе Москве) (строго в соответствии с документом, подтверждающим место жительства лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в городе Москве):

9.1

Улицы нет в списке

9.2

Улица

9.3

Дом

9.4

Корпус

9.5

Строение

9.6

Владение

9.7

Квартира

9.8

Округ

9.9

Район

10. Сведения о ребенке:

10.1

Фамилия

10.2

Имя

10.3

Отчество (при наличии)

10.4

Пол

10.5

Дата рождения

10.6

Место рождения

10.7

СНИЛС

11. Сведения о документе, удостоверяющем личность ребенка (строго в соответствии с документом, удостоверяющим личность ребенка):

11.1

Вид документа

11.2

Серия и номер

11.3

Когда выдан

11.4

Кем выдан

11.5

Код подразделения

12. Адрес места жительства ребенка в городе Москве (адрес регистрации ребенка по месту жительства в городе Москве) (строго в соответствии с документом, подтверждающим место жительства ребенка в городе Москве):

12.1

Улицы нет в списке

12.2

Улица

12.3

Дом

12.4

Корпус

12.5

Строение

12.6

Владение

12.7

Квартира

12.8

Округ

12.9

Район

13. Сведения о льготной категории ребенка:

13.1

Выбор льготной категории

13.2

Ребенок имеет ограничения состояния здоровья

13.3

Вид ограничения

13.4

Подвид ограничения

14. Сведения о количестве сопровождающих лиц:

14.1

Количество сопровождающих лиц

15. Сведения о сопровождающем лице (строго в соответствии с документом, удостоверяющим личность), статус сопровождающего лица:

15.1

Фамилия

15.2

Имя

15.3

Отчество (при наличии)

15.4

Пол

15.5

Дата рождения

15.6

Место рождения

15.7

Контактный телефон

15.8

Адрес электронной почты

15.9

СНИЛС

15.10

Статус сопровождающего лица: родитель (законный представитель)/доверенное лицо для сопровождения во время отдыха и оздоровления

16. Сведения о документе, удостоверяющем личность сопровождающего лица (строго в соответствии с документом, удостоверяющим личность), статус сопровождающего лица:

16.1

Вид документа

16.2

Серия и номер

16.3

Когда выдан

16.4

Кем выдан

16.5

Код подразделения

17. Сведения о доверенности:

17.1

Номер доверенности

17.2

Ф.И.О. нотариуса, иного лица, имеющего право совершать нотариальные действия

17.3

Дата выдачи доверенности

17.4

Дата окончания действия доверенности

18. Выбор способа проезда до организации отдыха и оздоровления:

18.1

Проезд из города Москвы в организацию отдыха и оздоровления в составе организованной группы/Самостоятельный проезд в организацию отдыха и оздоровления не позднее 3 дней с начала периода отдыха и оздоровления

18.2

Проезд из организации отдыха и оздоровления в город Москву в составе организованной группы/Самостоятельный проезд из организации отдыха и оздоровления не позднее дня окончания периода отдыха и оздоровления

19. Сведения о кредитной организации и открытом счете родителя (законного представителя) в кредитной организации для перечисления выплаты на самостоятельную организацию отдыха и оздоровления:

19.1

Фамилия получателя

Имя получателя

Отчество получателя (при наличии)

19.2

Наименование кредитной организации

19.3

БИК кредитной организации

19.4

КПП кредитной организации

19.5

Расчетный счет получателя

19.6

Корреспондентский счет кредитной организации

19.7

ИНН кредитной организации

19.8

Номер карты

Прошу принять на основании вышеуказанных сведений заявление о предоставлении услуг отдыха и оздоровления в соответствии с Порядком организации отдыха и оздоровления детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.

Даю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации в области персональных данных.

(подпись)

(Ф.И.О. заявителя, расшифровка подписи)

(дата)

     Я подтверждаю, что:

Даю свое согласие на соблюдение правил отдыха и оздоровления в период отдыха и

оздоровления.

Даю свое согласие на принятие обязательства о подписании с ГАУК "Мосгортур" соглашения

об осуществлении обязанностей по сопровождению детей во время отдыха и оздоровления родителем или иным законным представителем либо доверенным лицом для сопровождения во время отдыха и оздоровления, а также соблюдение обязательств, предусмотренных указанным соглашением.

Ознакомлен с перечнем противопоказаний к отдыху и оздоровлению, утвержденным

Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Ознакомлен с отсутствием возможности замены сертификата на получение выплаты на

самостоятельную организацию отдыха и оздоровления на бесплатную путевку для отдыха и оздоровления.

(подпись)

(Ф.И.О. заявителя, расшифровка подписи)

(дата)

(должность лица, ответственного за прием и регистрацию заявления)

(подпись)

(Ф.И.О., расшифровка подписи)

(дата)

Уведомление о конечном результате рассмотрения заявления о предоставлении услуг отдыха и оздоровления прошу предоставить:

(указывается форма и способ информирования, в том числе адрес электронной почты или адрес фактического проживания)

     Уведомление о принятии заявления за подписью специалиста ГАУК "Мосгортур" получено.

Подпись заявителя, подтверждающая получение уведомления о приеме заявления о предоставлении услуг отдыха и оздоровления:

(подпись)

(Ф.И.О. заявителя, расшифровка подписи)

(дата)

________________

Сведения отражаются в заявлении о предоставлении услуг отдыха и оздоровления на бумажном носителе при личном обращении в ГАУК "Мосгортур".

Пункты 2.2-2.6 заполняются заявителем в случае выбора бесплатной путевки для отдыха и оздоровления.

Заполняется заявителем, если он является доверенным лицом на совершение действий в период проведения заявочной кампании.

Заполняется в случае выбора совместного выездного отдыха.

Заполняется заявителем в случае выбора совместного выездного отдыха о каждом сопровождающем лице.

Заполняется заявителем в случае сопровождения ребенка доверенным лицом для сопровождения во время отдыха и оздоровления о каждом сопровождающем лице.

Заполняется заявителем в случае выбора бесплатной путевки для отдыха и оздоровления.

Заполняется заявителем в случае выбора сертификата на получение выплаты на самостоятельную организацию отдыха и оздоровления.

Проставляется заявителем в случае выбора бесплатной путевки для отдыха и оздоровления.

Проставляется заявителем в случае организации совместного выездного отдыха.

Проставляется заявителем в случае организации индивидуального выездного отдыха.

Проставляется заявителем в случае выбора сертификата на получение выплаты на самостоятельную организацию отдыха и оздоровления.

Заполняется в случае подачи заявления о предоставлении услуг отдыха и оздоровления при личном обращении в ГАУК "Мосгортур".

Проставляется заявителем в случае приема заявления о предоставлении услуг отдыха и оздоровления при личном обращении в ГАУК "Мосгортур".