О введении измененных форм статистической отчетности учреждений и органов здравоохранения об инфекционных заболеваниях и утверждении медицинской документации

N п/п

Дата и часы сообщения (приема) по телефону и дата отсылки (получения) первичного экстренного извещения; кто передал, кто принял

Наиме-

нование лечебного учреж-

дения, сде-

лавшего со-общение

Ф.И.О. боль-

ного

Возраст (для детей до 3 лет указать месяц и год рождения)

Домашний адрес (город, село, улица, д. N, кв. N)

Наиме-

нование места работы, учебы, дошколь-

ного детского учрежде-

ния, группа, класс, дата последнего посещения

Дата первич-

ного обра-

щения

Дата забо-

левания

Диагноз и дата его установ-

ления

Дата, место госпита-

лизации

Изме-

ненный (уточ-

ненный) диагноз и дата его установ-

ления

Дата эпид. обсле-

дования. Фамилия обсле-

довав-

шего

Сооб-

щено о забо-

леваниях (в СЭС по месту постоян-

ного житель-

ства, в детское учреж-

дение, по месту учебы, работы и др.)

Лабора-

торное обсле-

дование и его резуль-

тат

При-

мечание

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16