Приложение N 1
к Приказу Минздрава СССР
от 29 декабря 1978 года N 1282
МЗ СССР N 58
УТВЕРЖДЕНА
29 декабря 1978 года N 1282
Учреждение | ||||||||||||||||||
Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку | ||||||||||||||||||
1. Диагноз | ||||||||||||||||||
(подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть)) | ||||||||||||||||||
2. Фамилия, имя, отчество | ||||||||||||||||||
3. Пол: м. ж. (подчеркнуть) | ||||||||||||||||||
4. Возраст (для детей до 14 лет - дата рождения) | ||||||||||||||||||
5. Адрес, населенный пункт _______________________ район ___________________________________ | ||||||||||||||||||
улица | дом N _________ кв. N ________________ | |||||||||||||||||
(индивидуальная, коммунальная, общежитие - вписать) | ||||||||||||||||||
6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения) | ||||||||||||||||||
7. Даты: | ||||||||||||||||||
заболевания | ||||||||||||||||||
первичного обращения (выявления) | ||||||||||||||||||
установления диагноза | ||||||||||||||||||
последнего посещения детского учреждения, школы | ||||||||||||||||||
госпитализации | ||||||||||||||||||
8. Место госпитализации | ||||||||||||||||||
9. Если отравление - указать, где оно произошло, чем отравлен пострадавший | ||||||||||||||||||
10. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и дополнительные сведения | ||||||||||||||||||
11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС | ||||||||||||||||||
Фамилия сообщившего | ||||||||||||||||||
Кто принял сообщение | ||||||||||||||||||
12. Дата и час отсылки извещения | ||||||||||||||||||
Подпись пославшего извещение | ||||||||||||||||||
Регистрационный номер | ||||||||||||||||||
лечебно-профилактического учреждения | ||||||||||||||||||
13. Дата и час получения извещения СЭС | ||||||||||||||||||
Регистрационный N _______________ в журнале ф. N 60 санэпидстанции | ||||||||||||||||||
Подпись получившего извещение
Составляется медработником, выявившим при любых обстоятельствах инфекционное заболевание, пищевое отравление, острое профессиональное отравление или подозревающим их, а также при изменении диагноза. Посылается в санэпидстанцию по месту выявления больного не позднее 12 часов с момента обнаружения больного.
В случае сообщения об изменении диагноза п.1 извещения указывается измененный диагноз, дата его установления и первоначальный диагноз.
Извещения составляются также на случаи укусов, оцарапания, ослюнения домашними или дикими животными, которые следует рассматривать как подозрение на заболевание бешенством.
(Рекомендуемый формат А5 (148 x 210) печатать с оборотом. При размножении текст "Приложение N 1 к Приказу МЗ СССР N 1282 от 29.12.1978" и данное примечание не печатать).