Главе администрации | ||||||||
(района Санкт-Петербурга) | ||||||||
от | , | |||||||
(Ф.И.О. полностью) | ||||||||
, | ||||||||
(Ф.И.О. полностью) | ||||||||
, | ||||||||
проживающего(их) | ||||||||
, | ||||||||
(индекс, почтовый адрес) | ||||||||
Адрес электронной почты: | ||||||||
(не обязателен для заполнения) | ||||||||
Контактные телефоны: | ||||||||
Заявление о предоставлении государственной услуги по принятию решения о предоставлении жилого помещения жилищного фонда коммерческого использования Санкт-Петербурга по договору найма | |||||||||||||
Я, | |||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||
Дата рождения | , | ||||||||||||
Серия и номер документа, удостоверяющего личность заявителя | , | ||||||||||||
Адрес электронной почты | , | ||||||||||||
(не обязательно для заполнения) | |||||||||||||
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) N | , | ||||||||||||
Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (СНИЛС) | |||||||||||||
и проживающие совместно члены моей семьи: | |||||||||||||
, | , | , | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | (родственное отношение) | (номер СНИЛС) | (номер ИНН) | ||||||||||
, | , | , | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | (родственное отношение) | (номер СНИЛС) | (номер ИНН) | ||||||||||
, | , | , | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | (родственное отношение) | (номер СНИЛС) | (номер ИНН) | ||||||||||
, | , | , | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | (родственное отношение) | (номер СНИЛС) | (номер ИНН) | ||||||||||
, | , | , | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | (родственное отношение) | (номер СНИЛС) | (номер ИНН) | ||||||||||
по адресу: | , и состоящие на учете в качестве | ||||||||||||
нуждающихся в жилых помещениях или на учете нуждающихся в содействии Санкт-Петербурга в улучшении жилищных условий в администрации _____________ района Санкт-Петербурга прошу представить мне и членам моей семьи | |||||||||||||
(фамилия, имя, отчество членов семьи) | |||||||||||||
жилое помещение жилищного фонда коммерческого использования Санкт-Петербурга по договору найма. В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю(ем) согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку, а именно совершение действий (операций) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных - со дня подписания настоящего заявления до дня отзыва данного согласования в письменной форме. | |||||||||||||
Подписи граждан, проживающих совместно,
о согласии на предоставление государственной услуги
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Подпись, дата |
Опись сдаваемых документов:
N п/п | Наименование | Кол-во листов |
Наличие необходимых документов и подписи всех совершеннолетних членов семьи (доверенных лиц) | ||||||||||||||
Удостоверяю: | ||||||||||||||
(сотрудник администрации района или Многофункционального центра: должность, фамилия, подпись, дата) | ||||||||||||||
Документы, являющиеся результатом предоставления государственной услуги | ||||||||||||||
администрации района Санкт-Петербурга; | ||||||||||||||
почтовой корреспонденции через организацию почтовой связи; | ||||||||||||||
многофункционального Центра (в случае подачи документов через МФЦ). | ||||||||||||||
Телефон для связи: | ||||||||||||||
дом. | раб. | Ф.И.О. | ||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||
(подпись заявителя, Ф.И.О.) | ||||||||||||||