Об утверждении форм записей актов гражданского состояния и Правил заполнения форм записей актов гражданского состояния (с изменениями на 8 ноября 2023 года)

Место для наименования органа, которым произведена
государственная регистрация акта гражданского состояния

Формат 210x297 мм

СВЕДЕНИЯ О ЛИЦАХ, РАСТОРГНУВШИХ БРАК

ОН

ОНА

1.

Фамилия до расторжения брака

2.

Фамилия после расторжения брака

3.

Имя

4.

Отчество

5.

Дата рождения

6.

Место рождения

7.

Гражданство

8.

Национальность*

9.

Образование*

10.

Первый или повторный брак*

11.

Количество общих детей, не достигших совершеннолетия*

12.

Дата прекращения брака

13.

Основание для государственной регистрации расторжения брака

14.

Реквизиты записи акта о заключении брака

15.

Место жительства

ОН

ОНА

16.

Документ, удостоверяющий личность

17.

Утратила силу

18.

Иные сведения

19.

Фамилия, имя, отчество, место

жительства заявителя (заявителей)

(подпись)

(подпись)

Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию лиц, расторгнувших брак.

МП

Руководитель
(уполномоченный работник)

(подпись)

(расшифровка подписи)