Действующий

Об утверждении форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния и Правил заполнения форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния (с изменениями на 2 августа 2019 года)

     Форма N 21


Заявление поступило:

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского

личный прием

состояния)

через Единый портал государственных

и муниципальных услуг (функций)

Заявление принято "__" ________ 20__ г.,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

заявителя)

рег. N

,

(фамилия, инициалы и подпись

должностного лица)

(адрес места жительства)

,

Запись акта о смерти

N

(наименование документа, удостоверяющего

личность)

от

"

"

20

г.

серия

N

,

(наименование органа, выдавшего документ)

,

(дата выдачи)

;

(контактный телефон)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

,

(должность)

(наименование организации)

(место нахождения)

(наименование документа, удостоверяющего личность)

серия

N

,

(наименование органа, выдавшего документ)

,

(дата выдачи)

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О СМЕРТИ

     Прошу произвести государственную регистрацию смерти.

     Сообщаю следующие сведения об умершем

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

"__" ______________________ ____ г.

Место рождения

Пол

Гражданство

Дата смерти/время смерти

" ____ " _________________ 20____ г.
________ ч. _________ мин.

Место смерти

Адрес последнего места жительства умершего

Документ,

удостоверяющий

(наименование)

личность умершего

(при наличии)

серия

N

,

(наименование органа, выдавшего документ)

,

(дата выдачи)

Основание для государственной регистрации смерти (отметить знаком V и указать реквизиты документа):

медицинское свидетельство о смерти

медицинское свидетельство о перинатальной смерти

,

(наименование органа, выдавшего документ)

серия

N

 от

"

"

г.

решение суда об установлении факта смерти

решение суда об объявлении лица умершим

от

"

"

г.,

(наименование суда)

документ, выданный компетентными органами, о факте смерти лица, необоснованно

репрессированного и впоследствии реабилитированного на основании закона о реабилитации жертв

политических репрессий:

(наименование органа, выдавшего документ)

,

N

от "

"

г.

Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность от  "

"

20

г.,

(наименование органа, выдавшего документ)

"

"

20

г.

(подпись заявителя)

________________

Заполняется супругом (супругой), другими членами семьи умершего, а также любым другим лицом, присутствовавшим в момент смерти или иным образом информированным о наступлении смерти, в соответствии с пунктом 1 статьи 66 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Заполняется уполномоченным лицом медицинской организации или организации социального обслуживания, учреждения, исполняющего наказания, органа внутренних дел, органа дознания или следствия, командиром воинской части в соответствии с пунктом 1 статьи 66 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".