Об утверждении форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния и Правил заполнения форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния (с изменениями на 8 ноября 2023 года)
Форма N 22
Заявление принято "__" ________ 20__ г., | ||||||||||||||||
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского | ||||||||||||||||
рег. N | состояния) | |||||||||||||||
(фамилия, инициалы и подпись | ||||||||||||||||
должностного лица) | ||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери) | ||||||||||||||||
Запись акта о рождении | ||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||
N | ||||||||||||||||
от | " | " | 20 | г. | (адрес места жительства) | |||||||||||
, | ||||||||||||||||
(наименование документа, удостоверяющего личность) | ||||||||||||||||
серия | N | , | ||||||||||||||
(наименование органа, выдавшего документ) | ||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||
(дата выдачи) | ||||||||||||||||
(контактный телефон) | ||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ МАТЕРИ, НЕ СОСТОЯЩЕЙ В БРАКЕ С ОТЦОМ РЕБЕНКА, О ВНЕСЕНИИ В ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ СВЕДЕНИЙ ОБ ОТЦЕ РЕБЕНКА ЛИБО ОБ ИХ ИЗМЕНЕНИИ ИЛИ ИСКЛЮЧЕНИИ | ||||||||||||||||||||||||||
Прошу в запись акта о рождении ребенка: | ||||||||||||||||||||||||||
фамилия | ||||||||||||||||||||||||||
имя | ||||||||||||||||||||||||||
отчество | ||||||||||||||||||||||||||
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) | ||||||||||||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||||||||||||
запись акта о рождении N | от | " | " | г. | ||||||||||||||||||||||
фамилия матери | ||||||||||||||||||||||||||
имя матери | ||||||||||||||||||||||||||
отчество матери | ||||||||||||||||||||||||||
дата рождения матери | " | " | г. | |||||||||||||||||||||||
(отметить знаком V и указать соответствующие сведения): | ||||||||||||||||||||||||||
внести следующие сведения об отце ребенка: | ||||||||||||||||||||||||||
фамилия (по моей фамилии) | ||||||||||||||||||||||||||
имя | ||||||||||||||||||||||||||
отчество | ||||||||||||||||||||||||||
исключить сведения об отце ребенка: | ||||||||||||||||||||||||||
фамилия (по моей фамилии) | ||||||||||||||||||||||||||
имя | ||||||||||||||||||||||||||
отчество | ||||||||||||||||||||||||||
изменить сведения об отце ребенка: | ||||||||||||||||||||||||||
имя | на имя | |||||||||||||||||||||||||
отчество | на отчество | |||||||||||||||||||||||||
Подтверждаю, что в браке с отцом ребенка не состою и отцовство в отношении моего ребенка не | ||||||||||||||||||||||||||
установлено. | ||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||
(подпись) | ||||||||||||||||||||||||||
________________
Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 2 статьи 69 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.