Об утверждении форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния и Правил заполнения форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния (с изменениями на 8 ноября 2023 года)

Заявление поступило:

(наименование органа, осуществляющего

личный прием

государственную регистрацию актов гражданского

состояния)

через Единый портал государственных

и муниципальных услуг (функций)

через многофункциональный центр

предоставления государственных и

муниципальных услуг

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

почтовая связь

,

Заявление принято "__" ________ 20__ г.,

(адрес места жительства)

рег. N

(фамилия, инициалы и подпись

,

должностного лица)

(наименование документа, удостоверяющего личность)

серия

N

,

(наименование органа, выдавшего документ)

,

(дата выдачи)

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать (отметить знаком V):

первичное свидетельство о смерти

повторное свидетельство о смерти

справку о смерти

Сообщаю следующие сведения об умершем:

фамилия

имя

отчество

дата рождения

"

"

г.

место рождения

дата смерти

"

"

20

г.

место смерти

место государственной регистрации смерти

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация смерти)

дата государственной регистрации смерти

"

"

г.

номер записи акта

Документ прошу выдать в связи с

Прошу указать следующие иные сведения

Документ прошу выслать в

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

"

"

20

г.

(подпись)