Об утверждении форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния и Правил заполнения форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния (с изменениями на 8 ноября 2023 года)
Форма N 13
(В редакции, введенной в действие
с 30 декабря 2021 года
приказом Минюста России
от 25 октября 2021 года N 200. -
См. предыдущую редакцию)
Заявление поступило: | |||||||||||||||||||||||
(наименование органа, осуществляющего | |||||||||||||||||||||||
личный прием | государственную регистрацию актов | ||||||||||||||||||||||
гражданского состояния) | |||||||||||||||||||||||
почтовая связь | |||||||||||||||||||||||
Заявление принято "__" ________ 20__ г., | |||||||||||||||||||||||
регистрационный N | |||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||||||
заявителя) | |||||||||||||||||||||||
(фамилия, инициалы и подпись должностного | |||||||||||||||||||||||
лица) | |||||||||||||||||||||||
(адрес места жительства) | |||||||||||||||||||||||
(наименование документа, удостоверяющего личность) | |||||||||||||||||||||||
Запись акта о расторжении брака | |||||||||||||||||||||||
N | серия | N | , | ||||||||||||||||||||
от | " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||
(наименование органа, выдавшего документ) | |||||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||
(контактный номер телефона) | |||||||||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ СВЕДЕНИЙ О БЫВШЕМ СУПРУГЕ В РАНЕЕ СОСТАВЛЕННУЮ ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА И ВЫДАЧЕ ПЕРВИЧНОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА |
Прошу дополнить запись акта о расторжении брака сведениями о бывшем супруге. Государственная регистрация расторжения брака была произведена в отсутствие бывшего супруга в соответствии со статьей 34 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния". Сообщаю следующие сведения о лицах, расторгающих брак: |
о лице, расторгнувшем брак ранее: |
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) |
о лице, в отношении которого дополняется запись акта: |
Фамилия | ||||||||
Фамилия | ||||||||
Имя | ||||||||
Отчество (при наличии) | ||||||||
Дата рождения | ||||||||
Место рождения | ||||||||
Гражданство | ||||||||
Национальность | ||||||||
Образование | Профессиональное: | высшее | ||||||
(отметить знаком V) | ||||||||
неполное высшее | ||||||||
среднее | ||||||||
начальное | ||||||||
Общее: | среднее (полное) | |||||||
основное | ||||||||
начальное | ||||||||
не имею образования | ||||||||
В каком браке состоял(а) (первом, повторном) | ||||||||
Количество общих детей, не достигших совершеннолетия | ||||||||
Место жительства | ||||||||
Документ, удостоверяющий личность | ||||||||
Реквизиты записи акта о заключении брака: | ||||||||||||||
, | ||||||||||||||
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) | ||||||||||||||
запись акта N | от "__" ____________ ____ г. | |||||||||||||
С заявлением уполномочен обратиться | , | |||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица) | ||||||||||||||
, | ||||||||||||||
(адрес места жительства уполномоченного лица) | ||||||||||||||
серия | N | , | ||||||||||||
(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица) | ||||||||||||||
(наименование органа, выдавшего документ) | ||||||||||||||
от "__" _____________ ____ г. | ||||||||||||||
(дата выдачи) | ||||||||||||||
на основании доверенности от | , | |||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||
удостоверенной (отметить знаком V): | ||||||||||||||
начальником исправительного учреждения | ||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), наименование учреждения) | ||||||||||||||
нотариусом | ||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), нотариальный округ) | ||||||||||||||
"__" __________ 20__ г., зарегистрировано в реестре N | ||||||||||||||
Документ прошу выслать | ||||||||||||||
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния) | ||||||||||||||
"__" ___________ 20__ г. | |||
(подпись бывшего супруга (заявителя) | (подпись уполномоченного лица) |
________________
Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 4 статьи 34 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст.5340; 2016, N 26, ст.3888).