Об утверждении форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния и Правил заполнения форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния (с изменениями на 8 ноября 2023 года)
Форма N 21
(В редакции, введенной в действие
с 18 декабря 2021 года
приказом Минюста России
от 25 октября 2021 года N 200;
в редакции, введенной в действие
с 21 ноября 2023 года
приказом Минюста России
от 8 ноября 2023 года N 325. -
См. предыдущую редакцию)
Заявление поступило: | ||||||||||||||||
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского | ||||||||||||||||
личный прием | состояния) | |||||||||||||||
через Единый портал государственных | ||||||||||||||||
и муниципальных услуг (функций) | ||||||||||||||||
Заявление принято "__" ________ 20__ г., | ||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||
заявителя | ||||||||||||||||
рег. N | ||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||
(фамилия, инициалы и подпись | ||||||||||||||||
должностного лица) | (адрес места жительства) | |||||||||||||||
, | ||||||||||||||||
Запись акта о смерти | ||||||||||||||||
N | (наименование документа, удостоверяющего | |||||||||||||||
личность) | ||||||||||||||||
от | " | " | 20 | г. | серия | N | , | |||||||||
(наименование органа, выдавшего документ) | ||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||
(дата выдачи) | ||||||||||||||||
; | ||||||||||||||||
(контактный телефон) | ||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) | ||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||
(должность) | ||||||||||||||||
(наименование организации) | ||||||||||||||||
(место нахождения) | ||||||||||||||||
(наименование документа, удостоверяющего личность) | ||||||||||||||||
серия | N | , | ||||||||||||||
(наименование органа, выдавшего документ) | ||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||
(дата выдачи) | ||||||||||||||||
(контактный телефон) | ||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ О СМЕРТИ | |||||||||
Прошу произвести государственную регистрацию смерти. | |||||||||
Сообщаю следующие сведения об умершем | |||||||||
Фамилия | |||||||||
Имя | |||||||||
Отчество | |||||||||
Дата рождения | "__" ______________________ ____ г. | ||||||||
Место рождения | |||||||||
СНИЛС | |||||||||
Пол | |||||||||
Гражданство | |||||||||
Дата смерти/время смерти | " ____ " _________________ 20____ г. | ||||||||
Место смерти | |||||||||
Адрес последнего места жительства умершего | |||||||||
Документ, | |||||||||
удостоверяющий | (наименование) | ||||||||
личность умершего | |||||||||
(при наличии) | серия | N | , | ||||||
(наименование органа, выдавшего документ) | |||||||||
, | |||||||||
(дата выдачи) | |||||||||
Основание для государственной регистрации смерти (отметить знаком V и указать реквизиты документа): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
медицинское свидетельство о смерти | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
медицинское свидетельство о перинатальной смерти | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование органа, выдавшего документ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
серия | N | от | " | " | г. | |||||||||||||||||||||||||||||
решение суда об установлении факта смерти | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
решение суда об объявлении лица умершим | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
от | " | " | г., | |||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование суда) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
документ, выданный компетентными органами, о факте смерти лица, необоснованно | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
репрессированного и впоследствии реабилитированного на основании закона о реабилитации жертв | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
политических репрессий: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование органа, выдавшего документ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
N | от " | " | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||
справка о смерти гражданина, выданная в соответствии с | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование органа (организации), оформившего документ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
N | от " | " | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||
Свидетельство о смерти (отметить знаком V) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
желаю получить в | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование органа осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
прошу не выдавать | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность от " | " | 20 | г., | |||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование органа, выдавшего документ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись заявителя) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
________________
Заполняется супругом (супругой), другими членами семьи умершего, а также любым другим лицом, присутствовавшим в момент смерти или иным образом информированным о наступлении смерти, в соответствии с пунктом 1 статьи 66 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
Заполняется уполномоченным лицом медицинской организации или организации социального обслуживания, учреждения, исполняющего наказания, органа внутренних дел, органа дознания или следствия, командиром воинской части в соответствии с пунктом 1 статьи 66 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
Страховой номер индивидуального лицевого счета вносится по желанию заявителя.
Заполняется в случаях, когда государственная регистрация смерти осуществляется в соответствии с пунктом 2.1 статьи 6 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст.5340; 2021, N 27, ст.5186).
Заполняется в случаях, когда заявитель отказывается от получения свидетельства о смерти при государственной регистрации смерти и желает получить его при необходимости в порядке, установленном Правительством Российской Федерации в соответствии с пунктом 2.1 статьи 6 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".