Об утверждении форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния и Правил заполнения форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния (с изменениями на 8 ноября 2023 года)
Форма N 12
(В редакции, введенной в действие
с 30 декабря 2021 года
приказом Минюста России
от 25 октября 2021 года N 200. -
См. предыдущую редакцию)
Заявление поступило: | |||||||||||||
(наименование органа, осуществляющего | |||||||||||||
личный прием | государственную регистрацию актов | ||||||||||||
гражданского состояния) | |||||||||||||
почтовая связь | |||||||||||||
через Единый портал государственных | |||||||||||||
и муниципальных услуг (функций) | |||||||||||||
Заявление принято "___" __________ 20___ г., | |||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||
регистрационный N | заявителя) | ||||||||||||
, | |||||||||||||
(фамилия, инициалы и подпись | |||||||||||||
должностного лица) | |||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||
заявителя) | |||||||||||||
(контактный номер телефона) | |||||||||||||
Запись акта о расторжении брака | |||||||||||||
N | |||||||||||||
от | " | " | 20 | г. | |||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА |
Просим (прошу) произвести (отметить знаком V) | |
государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном статьей 35 | |
Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния"; | |
дополнение записи акта о расторжении брака в порядке, предусмотренном статьей 35 Федерального | |
закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния", сведениями о другом бывшем супруге. | |
Сведения о лицах, расторгающих брак: | ||||||||||||||||
Он | Она | |||||||||||||||
Фамилия | ||||||||||||||||
Имя | ||||||||||||||||
Отчество (при наличии) | ||||||||||||||||
Дата рождения | ||||||||||||||||
Место рождения | ||||||||||||||||
Гражданство | ||||||||||||||||
Национальность | ||||||||||||||||
Образование | Профессиональное: | Профессиональное: | ||||||||||||||
(отметить знаком V) | ||||||||||||||||
высшее | высшее | |||||||||||||||
неполное высшее | неполное высшее | |||||||||||||||
среднее | среднее | |||||||||||||||
начальное | начальное | |||||||||||||||
Общее: | среднее (полное) | Общее: | среднее (полное) | |||||||||||||
основное | основное | |||||||||||||||
начальное | начальное | |||||||||||||||
не имею образования | не имею образования | |||||||||||||||
В каком браке состоял(а) (первом, повторном) | ||||||||||||||||
Количество общих детей, не достигших совершеннолетия | ||||||||||||||||
Место жительства | ||||||||||||||||
Документ, | ||||||||||||||||
удостоверяющий | (наименование) | (наименование) | ||||||||||||||
личность | ||||||||||||||||
серия | N | , | серия | N | , | |||||||||||
(наименование органа, выдавшего документ) | (наименование органа, выдавшего документ) | |||||||||||||||
, | , | |||||||||||||||
(дата выдачи) | (дата выдачи) | |||||||||||||||
Реквизиты записи акта о заключении брака: | |||||||||||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||||||||||
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) | |||||||||||||||||||||||||||||
запись акта N | от | " | " | г. | |||||||||||||||||||||||||
Основание для государственной регистрации расторжения брака: | |||||||||||||||||||||||||||||
решение суда о расторжении брака от " ____ " ________________ ____г., | |||||||||||||||||||||||||||||
(наименование суда) | |||||||||||||||||||||||||||||
решение мирового судьи от " _____ " ________________ ____ г., | |||||||||||||||||||||||||||||
(наименование судебного участка) | |||||||||||||||||||||||||||||
Просим(шу) после расторжения брака присвоить фамилии(ию): | |||||||||||||||||||||||||||||
ему | |||||||||||||||||||||||||||||
ей | |||||||||||||||||||||||||||||
С заявлением о расторжении брака уполномочен обратиться | |||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица) | |||||||||||||||||||||||||||||
(адрес места жительства уполномоченного лица) | |||||||||||||||||||||||||||||
серия | N | , | |||||||||||||||||||||||||||
(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица) | |||||||||||||||||||||||||||||
(наименование органа, выдавшего документ) | |||||||||||||||||||||||||||||
, | " | " | г. | ||||||||||||||||||||||||||
(дача выдачи) | |||||||||||||||||||||||||||||
на основании доверенности от | , | ||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||
удостоверенной нотариусом | , | ||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||
" | " | г. | зарегистрировано в реестре за N | . | |||||||||||||||||||||||||
Документ прошу выслать | |||||||||||||||||||||||||||||
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния) | |||||||||||||||||||||||||||||
(подпись его) | (подпись ее) | (подпись уполномоченного лица) | |||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||
________________
Знак "V" в заявлении о расторжении брака проставляется работником органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния, при приеме заявления о расторжении брака.
Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 2 статьи 35 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст.5340; 2016, N 26, ст.3888).