Об утверждении форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния и Правил заполнения форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния (с изменениями на 8 ноября 2023 года)
Форма N 19
Заявление поступило: | |||||||||||
(наименование органа, осуществляющего | |||||||||||
личный прием | государственную регистрацию актов | ||||||||||
гражданского состояния) | |||||||||||
через Единый портал государственных | |||||||||||
и муниципальных услуг (функций) | |||||||||||
Заявление принято "__" ________ 20__ г., | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||
рег. N | отца) | ||||||||||
(фамилия, инициалы и подпись | |||||||||||
должностного лица) | |||||||||||
(контактный телефон) | |||||||||||
Запись акта об установлении отцовства | |||||||||||
N | |||||||||||
от | " | " | 20 | г. | |||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Я, | , | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
признаю себя отцом ребенка: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
фамилия | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
имя | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
отчество | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
пол (отметить знаком V): | мужской | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
женский | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
дата рождения | " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
место рождения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
запись акта о рождении N | от | " | " | г., | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
фамилия матери | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
имя матери | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
отчество матери | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Мать ребенка (отметить знаком V): | умерла | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
признана недееспособной | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
лишена родительских прав | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
сведения о месте пребывания отсутствуют | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Данный факт подтверждается прилагаемым документом (отметить знаком V и указать реквизиты документа): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
свидетельство о смерти | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
запись акта N | от " | " | г., | |||||||||||||||||||||||||||||||||
решение суда о признании матери ребенка недееспособной | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
решение суда о лишении родительских прав | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
решение суда о признании матери ребенка безвестно отсутствующей | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
от | " | " | г., | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование суда) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
документ органа внутренних дел N | от | " | " | г., | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование органа внутренних дел) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
о невозможности установления места пребывания матери ребенка. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Прошу после установления отцовства присвоить ребенку: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
фамилию | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
имя | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
отчество | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сообщаю о себе следующие сведения: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Фамилия | |||||||||
Имя | |||||||||
Отчество | |||||||||
Дата рождения | "___" ____________ ___ г. | ||||||||
Место рождения | |||||||||
Гражданство | |||||||||
Национальность | |||||||||
Место жительства | |||||||||
Документ, | |||||||||
удостоверяющий | (наименование) | ||||||||
личность | |||||||||
серия | N | , | |||||||
(наименование органа, выдавшего документ) | |||||||||
, | |||||||||
(дата выдачи) | |||||||||
Письменное согласие органа опеки и попечительства прилагаю. | ||||||||||||||||
Я, | , | |||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, достигшего совершеннолетия) | ||||||||||||||||
родившийся | " | " | г., | согласен на установление отцовства | ||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||
(подпись) | ||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||
(подпись отца) | ||||||||||||||||
________________
Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.
Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.
Заполняется в соответствии со статьей 52 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.