Об утверждении форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния и Правил заполнения форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния (с изменениями на 8 ноября 2023 года)
Форма N 27
(В редакции, введенной в действие
с 30 декабря 2021 года
приказом Минюста России
от 25 октября 2021 года N 200. -
См. предыдущую редакцию)
Заявление поступило: | ||||||||
(наименование органа, осуществляющего | ||||||||
личный прием | государственную регистрацию актов гражданского | |||||||
состояния) | ||||||||
через Единый портал государственных | ||||||||
и муниципальных услуг (функций) | ||||||||
через многофункциональный центр | ||||||||
предоставления государственных и | ||||||||
муниципальных услуг | (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) | |||||||
почтовая связь | , | |||||||
Заявление принято "__" ________ 20__ г., | ||||||||
(адрес места жительства) | ||||||||
рег. N | ||||||||
(фамилия, инициалы и подпись | , | |||||||
должностного лица) | ||||||||
(наименование документа, удостоверяющего личность) | ||||||||
серия | N | , | ||||||
(наименование органа, выдавшего документ) | ||||||||
, | ||||||||
(дата выдачи) | ||||||||
(контактный телефон) | ||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||||||||||||||
Прошу выдать (отметить знаком V): | |||||||||||||||||||||
первичное свидетельство об усыновлении | |||||||||||||||||||||
повторное свидетельство об усыновлении (удочерении) | |||||||||||||||||||||
справку об усыновлении (удочерении) | |||||||||||||||||||||
Сообщаю следующие сведения о ребенке на момент государственной регистрации усыновления | |||||||||||||||||||||
(удочерения): | |||||||||||||||||||||
фамилия | |||||||||||||||||||||
имя | |||||||||||||||||||||
отчество | |||||||||||||||||||||
Усыновители (удочерители): | |||||||||||||||||||||
он | |||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||||
она | |||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||||
Сведения о ребенке после усыновления (удочерения): | |||||||||||||||||||||
фамилия | |||||||||||||||||||||
имя | |||||||||||||||||||||
отчество | |||||||||||||||||||||
Место государственной регистрации | |||||||||||||||||||||
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация усыновления (удочерения) | |||||||||||||||||||||
Дата государственной регистрации | " | " | г. | ||||||||||||||||||
Номер записи акта | |||||||||||||||||||||
Документ прошу выдать в связи с | |||||||||||||||||||||
Прошу указать следующие иные сведения | |||||||||||||||||||||
Документ прошу выслать в | |||||||||||||||||||||
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния) | |||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||
(подпись) | |||||||||||||||||||||
________________
Заполняется при наличии сведений.
Указывается, что при государственной регистрации акта гражданского состояния первичное свидетельство не выдавалось, либо случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".