Действующий

Об утверждении форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния и Правил заполнения форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния (с изменениями на 8 ноября 2023 года)



(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)







(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

		,


(место жительства)

		,


(наименование документа, удостоверяющего личность)

серия	N	,


(наименование органа, выдавшего документ)

		,


(дата выдачи)


(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
(заполняется лицом, присутствовавшим во время родов - при родах вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи)

Подтверждаю, что в моем присутствии

(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)

родила живорожденного ребенка вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи.

Сообщаю следующие сведения о рождении ребенка:

пол (отметить знаком V):

мужской

женский

дата и время рождения

г.,

часов,

адрес (название местности)

Количество родившихся детей

В случае рождения двойни или более детей указать последовательность рождения детей (первый,

второй, третий и т.д.)

С положением статьи 14 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" о том, что настоящее заявление является основанием для государственной регистрации рождения ребенка, ознакомлен(а).

г.

(подпись)