Об утверждении форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния и Правил заполнения форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния (с изменениями на 8 ноября 2023 года)

Заявление принято

"__" ____________ 20__ г.,

(наименование органа, осуществляющего

рег. N

государственную регистрацию актов

гражданского состояния)

(фамилия, инициалы и подпись

должностного лица)

Запись акта о рождении

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

N

от

"__" ____________ 20__ г.

(должность)

(наименование органа внутренних дел, органа опеки и попечительства, медицинской организации, воспитательной организации либо организации социального обслуживания)

(место нахождения)

(наименование документа, удостоверяющего личность)

серия

N

,

(наименование органа, выдавшего документ)

,

(дата выдачи)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ РЕБЕНКА НАЙДЕННОГО (ПОДКИНУТОГО), ОСТАВЛЕННОГО МАТЕРЬЮ
(заполнятся сотрудником внутренних дел, органа опеки и попечительства либо медицинской организации, воспитательной организации, организации социального обслуживания, в которую помещен ребенок)

     Прошу:

произвести государственную регистрацию рождения ребенка (отметить знаком V и указать соответствующие сведения):

           пол:

мужской

женский

найденного (подкинутого), обнаруженного

"

"

20

г.,

(место обнаружения)

;

     указать следующие сведения о ребенке в записи акта о рождении:

     фамилию

     имя

     отчество

     дату рождения

"

"

г.

     Сведения о родителях неизвестны.

Прилагаю документ, выданный медицинской организацией и подтверждающий возраст и пол ребенка, а также документ об обнаружении ребенка, выданный (отметить знаком V):

органом внутренних дел

органом опеки и попечительства

оставленного матерью в медицинской организации, в которой происходили роды или в которую

мать обратилась после родов без предъявления документа, удостоверяющего ее личность, родившегося

"

"

20

г.

     присвоить ребенку:

     фамилию

     имя

     отчество

     Сведения о родителях в запись акта о рождении не вносить. К заявлению прилагаю акт об

оставлении ребенка от

"

"

г.;

оставленного матерью в медицинской организации, в которой происходили роды или в которую

мать обратилась после родов с предъявлением документа, удостоверяющего ее личность, родившегося

"

"

20

г.

     присвоить ребенку:

     фамилию

     имя

     отчество

Сведения о родителях:

Мать

Отец

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

" ___ " ___________ ____ г.

" ___ " ___________ ____ г.

Место рождения

Гражданство

Национальность

Внесение сведений о

национальности

внести в свидетельство

внести в свидетельство

родителей в

свидетельство о

не вносить в свидетельство

не вносить в свидетельство

рождении ребенка

(отметить знаком V)

Место жительства

Документ,

удостоверяющий

(наименование)

(наименование)

личность

серия

N

,

серия

N

,

(наименование органа, выдавшего документ)

(наименование органа, выдавшего документ)

(дата выдачи)

(дата выдачи)

Основание для внесения сведений об отце ребенка: свидетельство о заключении брака

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

,

запись акта N

от "

"

г.

Основание для государственной регистрации рождения:

медицинское свидетельство о рождении

(наименование органа, выдавшего документ)

серия

N

от

"

"

г.

Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность от "

"

20

г.,

(наименование органа, выдавшего документ)

"

"

20

г.

(подпись)