Об утверждении форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния и Правил заполнения форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния (с изменениями на 8 ноября 2023 года)

Заявление принято " ___ " ________ 20___ г.,

(наименование органа, осуществляющего

рег. N

государственную регистрацию актов

гражданского состояния)

(фамилия, инициалы и подпись

должностного лица)

Запись акта о рождении

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

N

от "

"

20

г.

(должность)

(наименование медицинской организации)

(место нахождения)

(наименование документа, удостоверяющего личность)

серия

N

,

(наименование органа, выдавшего документ)

,

(дата выдачи)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
(заполняется сотрудником медицинской организации в отношении мертворожденного ребенка или ребенка, умершего на первой неделе жизни)

     Прошу:

     произвести государственную регистрацию рождения ребенка (отметить знаком V):

родившегося мертвым

умершего на первой неделе жизни

   пол:

мужской

женский

    дата рождения

"

"

20

г.;

     присвоить ребенку (отметить знаком V и указать соответствующие сведения):

в отношении ребенка, родившегося мертвым:

   фамилию

в отношении ребенка, умершего на первой неделе жизни:

     фамилию

     имя

     отчество

;

     указать место рождения ребенка

     Сведения о родителях:

Мать

Отец

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

" ___ " ___________ ____ г.

" ___ " ___________ ____ г.

Место рождения

Гражданство

Национальность

Внесение сведений о

национальности

внести в свидетельство

внести в свидетельство

родителей в

свидетельство о

не вносить в свидетельство

не вносить в свидетельство

рождении ребенка

(отметить знаком V)

Место жительства

Документ,

удостоверяющий

(наименование)

(наименование)

личность

серия

N

,

серия

N

,

(наименование органа, выдавшего документ)

(наименование органа, выдавшего документ)

,

,

(дата выдачи)

(дата выдачи)

Основание для внесения сведений об отце ребенка: свидетельство о заключении брака

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

,

запись акта N

от "

"

г.

Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать реквизиты

документа):

медицинское свидетельство о перинатальной смерти

(наименование органа, выдавшего документ)

,

серия

N

от

"

"

20

г.

медицинское свидетельство о рождении

(наименование органа, выдавшего документ)

серия

N

от

"

"

20

г.

Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность от "

"

20

г.,

(наименование органа, выдавшего документ)

"

"

20

г.

(подпись)