Об утверждении форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния и Правил заполнения форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния (с изменениями на 8 ноября 2023 года)
Форма N 3
(В редакции, введенной в действие
с 12 сентября 2022 года
приказом Минюста России
от 25 августа 2022 года N 175. -
См. предыдущую редакцию)
Заявление поступило: | ||||||||||||
(наименование органа, осуществляющего | ||||||||||||
государственную регистрацию актов | ||||||||||||
личный прием | гражданского состояния) | |||||||||||
через Единый портал государственных | ||||||||||||
и муниципальных услуг (функций) | ||||||||||||
Заявление принято | "___" _______ 20___ г., | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца) | ||||||||||||
рег. N | ||||||||||||
, | ||||||||||||
(фамилия, инициалы | ||||||||||||
и подпись должностного лица) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) матери) | |||||||||||
Запись акта о рождении | , | |||||||||||
N | ||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, достигшего совершеннолетия, или | ||||||||||||
от " | " | 20 | г. | заинтересованного лица) | ||||||||
(контактный телефон) | ||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ | |||||||||||||
Просим (прошу): | |||||||||||||
произвести государственную регистрацию рождения ребенка, достигшего совершеннолетия | |||||||||||||
пол (отметить знаком V): | мужской | ||||||||||||
женский | |||||||||||||
дата рождения | " | " |
| г.; | |||||||||
присвоить ребенку: | |||||||||||||
фамилию | |||||||||||||
имя | |||||||||||||
отчество | ; | ||||||||||||
указать место рождения ребенка | |||||||||||||
Ранее государственная регистрация рождения не производилась. | |||||||||||||
Сведения о родителях: | |||||||||||||
Мать | Отец | |||||||||||||||
Фамилия | ||||||||||||||||
Имя | ||||||||||||||||
Отчество | ||||||||||||||||
Дата рождения | ||||||||||||||||
Место рождения | ||||||||||||||||
Гражданство | ||||||||||||||||
Национальность | ||||||||||||||||
Внесение сведений о | ||||||||||||||||
национальности | внести в свидетельство | внести в свидетельство | ||||||||||||||
родителей в | ||||||||||||||||
свидетельство о | не вносить в свидетельство | не вносить в свидетельство | ||||||||||||||
рождении ребенка | ||||||||||||||||
(отметить знаком V) | ||||||||||||||||
Место жительства | ||||||||||||||||
Документ, | ||||||||||||||||
удостоверяющий | (наименование) | (наименование) | ||||||||||||||
личность | ||||||||||||||||
серия | N | , | серия | N | , | |||||||||||
(наименование органа, выдавшего документ) | (наименование органа, выдавшего документ) | |||||||||||||||
, | , | |||||||||||||||
(дата выдачи) | (дата выдачи) | |||||||||||||||
Основание для внесения сведений об отце ребенка (отметить знаком V и указать реквизиты записи): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
свидетельство о заключении брака | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
запись акта N | от " | " | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||
Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать реквизиты | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
документа): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
медицинское свидетельство о рождении | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование органа, выдавшего документ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
серия | N | от | " | " | г. | |||||||||||||||||||||||||||||
решение суда об установлении факта рождения от | " | " | г., | |||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование суда) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись отца) | (подпись матери) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись ребенка, достигшего совершеннолетия, или заинтересованного лица) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||
________________
По желанию родителей (одного из родителей) в соответствии с пунктом 2 статьи 15 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст.5340; 2022, N 27, ст.4625) вместо фактического места рождения ребенка, родившегося на территории Российской Федерации, может быть указано место жительства родителей (одного из родителей) на территории Российской Федерации.