Об утверждении форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния и Правил заполнения форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния (с изменениями на 8 ноября 2023 года)
Форма N 1
(В редакции, введенной в действие
с 8 ноября 2021 года
приказом Минюста России
от 25 октября 2021 года N 200;
в редакции, введенной в действие
с 12 сентября 2022 года
приказом Минюста России
от 25 августа 2022 года N 175. -
См. предыдущую редакцию)
Заявление поступило: | |||||||||||||
(наименование органа, осуществляющего | |||||||||||||
государственную регистрацию актов | |||||||||||||
личный прием | гражданского состояния) | ||||||||||||
через Единый портал государственных | |||||||||||||
и муниципальных услуг (функций) | |||||||||||||
Заявление принято | "___" _________ 20___ г., | ||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца) | |||||||||||||
регистрационный N | |||||||||||||
, | |||||||||||||
(фамилия, инициалы | |||||||||||||
и подпись должностного лица) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) матери) | ||||||||||||
Запись акта о рождении | |||||||||||||
N | |||||||||||||
(контактный номер телефона) | |||||||||||||
от | " | " | 20 | г. | |||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ | ||||||||||||
Просим: | ||||||||||||
произвести государственную регистрацию рождения ребенка: | ||||||||||||
пол (отметить знаком V): | мужской | |||||||||||
женский | ||||||||||||
дата рождения | " | " | 20 | г.; | ||||||||
присвоить ребенку: | ||||||||||||
фамилию | ||||||||||||
имя | ||||||||||||
отчество (при наличии) | ; | |||||||||||
указать место рождения ребенка | ||||||||||||
Сведения о родителях: | ||||||||||||
Мать | Отец | ||||||||||||||||
Фамилия | |||||||||||||||||
Имя | |||||||||||||||||
Отчество | |||||||||||||||||
Дата рождения | "__" _______________ ____ г. | "__" _______________ ____ г. | |||||||||||||||
Место рождения | |||||||||||||||||
СНИЛС | |||||||||||||||||
Гражданство | |||||||||||||||||
Национальность | |||||||||||||||||
Внесение сведений о | |||||||||||||||||
национальности | внести в свидетельство | внести в свидетельство | |||||||||||||||
родителей в | |||||||||||||||||
свидетельство о | не вносить в | не вносить в | |||||||||||||||
рождении ребенка | свидетельство | свидетельство | |||||||||||||||
(отметить знаком V) | |||||||||||||||||
Место жительства | |||||||||||||||||
Документ, | |||||||||||||||||
удостоверяющий | (наименование) | (наименование) | |||||||||||||||
личность | |||||||||||||||||
серия | N | , | серия | N | , | ||||||||||||
(наименование органа, выдавшего документ) | (наименование органа, выдавшего документ) | ||||||||||||||||
, | , | ||||||||||||||||
(дата выдачи) | (дата выдачи) | ||||||||||||||||
Основание для внесения сведений об отце: | ||||||||||||||||||||||
свидетельство о заключении брака: | ||||||||||||||||||||||
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) | ||||||||||||||||||||||
запись акта N | от | " | " | г. | ||||||||||||||||||
Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать реквизиты | ||||||||||||||||||||||
документа): | ||||||||||||||||||||||
медицинское свидетельство о рождении | ||||||||||||||||||||||
(наименование органа, выдавшего документ) | ||||||||||||||||||||||
серия | N | от | " | " | г., | |||||||||||||||||
заявление лица, присутствовавшего во время родов, о рождении ребенка вне медицинской | ||||||||||||||||||||||
организации и без оказания медицинской помощи от | " | " | г., | |||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||||||||
решение суда об установлении факта рождения от | " | " | г., | |||||||||||||||||||
(наименование суда) | ||||||||||||||||||||||
Свидетельство о рождении (отметить знаком V) | ||
желаю получить в | ||
, | ||
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния) | ||
прошу не выдавать | ||
С заявлением о рождении нашего ребенка уполномочен обратиться | |||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица) | |||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||
(адрес места жительства уполномоченного лица) | |||||||||||||||||
серия | N | , | |||||||||||||||
(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица) | |||||||||||||||||
(наименование органа, выдавшего документ) | |||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||
(дата выдачи) | |||||||||||||||||
(подпись отца) | (подпись матери) | (подпись уполномоченного лица) | |||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||
________________
По желанию родителей (одного из родителей) в соответствии с пунктом 2 статьи 15 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст.5340; 2022, N 27, ст.4625) вместо фактического места рождения ребенка, родившегося на территории Российской Федерации, может быть указано место жительства родителей (одного из родителей) на территории Российской Федерации.
Страховой номер индивидуального лицевого счета вносится по желанию родителей.
Заполняется в случаях, когда государственная регистрация рождения осуществляется в соответствии с пунктом 2.1 статьи 6 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст.5340; 2021, N 27, ст.5186).
Заполняется в случаях, когда заявитель отказывается от получения свидетельства о рождении при государственной регистрации рождения и желает получить его при необходимости в порядке, установленном Правительством Российской Федерации в соответствии с пунктом 2.1 статьи 6 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
Заполняется в случаях, когда регистрация рождения осуществляется уполномоченным лицом в соответствии с пунктом 2 статьи 16 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст.5340; 2018, N 1, ст.22).