Об утверждении форм справок и иных документов, подтверждающих наличие или отсутствие фактов государственной регистрации актов гражданского состояния, и Правил заполнения форм справок и иных документов, подтверждающих наличие или отсутствие фактов государственной регистрации актов гражданского состояния (с изменениями на 9 августа 2023 года)

(наименование органа, предоставляющего государственную услугу)

СПРАВКА О СМЕРТИ N ____________________________

(фамилия)

(имя)

(отчество (при наличии)

"

"

г.

(дата рождения)

(место рождения)

(гражданство)

(национальность)

Дата и время (если оно установлено) смерти " ______ " ____________ _____ г. в ______ ч. ______ мин.

Место смерти

Причина смерти

Запись акта N

от "

"

г.,

составлена

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация смерти)

Иные сведения*:

Дата выдачи "

"

20

г.

Руководитель органа, предоставляющего государственную услугу

(уполномоченный работник)

(подпись)

(расшифровка подписи)

МП