(наименование органа, предоставляющего государственную услугу) | |||||||||||||||||||||||||
СПРАВКА О РОЖДЕНИИ N ____________________________ | |||||||||||||||||||||||||
(фамилия ребенка) | |||||||||||||||||||||||||
Дата рождения " | " | г. | |||||||||||||||||||||||
Место рождения | |||||||||||||||||||||||||
Родители: | |||||||||||||||||||||||||
отец | |||||||||||||||||||||||||
(фамилия) | |||||||||||||||||||||||||
(имя) | |||||||||||||||||||||||||
(отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||
(гражданство) | |||||||||||||||||||||||||
" | " | г. | |||||||||||||||||||||||
(дата рождения) | (национальность) | ||||||||||||||||||||||||
мать | |||||||||||||||||||||||||
(фамилия) | |||||||||||||||||||||||||
(имя) | |||||||||||||||||||||||||
(отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||
(гражданство) | |||||||||||||||||||||||||
" | " | г. | |||||||||||||||||||||||
(дата рождения) | (национальность) | ||||||||||||||||||||||||
Запись акта о рождении ребенка, родившегося мертвым, N | |||||||||||||||||||||||||
от " | " | г. составил | |||||||||||||||||||||||
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация рождения) | |||||||||||||||||||||||||
Дата выдачи " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||
Руководитель органа, предоставляющего государственную услугу | |||||||||||||||||||||||||
(уполномоченный работник) | |||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||||||||||||||||||
МП |