к распоряжению
Комитета по образованию
от 13 сентября 2018 года N 2619-р
Приложение N 2
к Административному регламенту
Комитета по образованию по предоставлению
государственной услуги по организации
предоставления меры социальной поддержки
в сфере организации отдыха и оздоровления
детей и молодежи в Санкт-Петербурге в
соответствии с правовыми актами Правительства
Санкт-Петербурга лицам, относящимся к категории
"дети работающих граждан", через предоставление
сертификата на оплату части стоимости путевки
в организации отдыха, за исключением
лагерей дневного пребывания
Директору СПб ГБУ "Центр оздоровления и отдыха "Молодежный" | |||
(ФИО) | |||
от | |||
(ФИО родителя (законного представителя) | |||
, | |||
являющегося родителем (законным представителем) | |||
, | |||
(Ф.И.О. несовершеннолетнего) | |||
(домашний адрес) | |||
(телефон) | |||
Заявление на предоставление оплаты части стоимости путевки в организацию отдыха детей и молодежи и их оздоровления | ||||||||||||||||||||
Прошу предоставить оплату части стоимости путевки в организацию отдыха детей и молодежи и их оздоровления за счет средств бюджета Санкт-Петербурга для несовершеннолетнего | ||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) | ||||||||||||||||||||
Дата рождения | ||||||||||||||||||||
(число, месяц, год) | ||||||||||||||||||||
На смену | 20 | года на | дней (день) | |||||||||||||||||
Место регистрации ребенка | ||||||||||||||||||||
Место работы родителя (законного представителя) | ||||||||||||||||||||
(указывается полное наименование организации) | ||||||||||||||||||||
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных _____________________________ (Ф.И.О. несовершеннолетнего) и несу ответственность за подлинность и достоверность представленных документов, являющихся основанием для предоставления оплаты части стоимости путевки в организацию отдыха и оздоровления детей и молодежи. | ||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||||||
Подпись | расшифровка подписи | |||||||||||||||||||
Приложение (нужное подчеркнуть): - свидетельство о рождении ребенка; - паспорт ребенка, достигшего 14 лет; - документы, подтверждающие регистрацию по месту жительства или месту пребывания ребенка; - справка с места работы родителя (законного представителя); - документы об установлении над ребенком опеки или попечительства (в отношении детей, находящихся под опекой или попечительством); - документы (свидетельство о браке, свидетельство о расторжении брака и другие), подтверждающие изменение фамилии родителя (законного представителя) (в случае изменения фамилии); - документы, подтверждающие зачисление ребенка, не достигшего возраста 6 лет и 6 месяцев, в образовательную организацию для обучения по образовательной программе начального общего образования; - страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования ребенка _____-_____-___________; - страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования заявителя _______ -_____-___________. | ||||||||||||||||||||
Сертификат | N | получил. | ||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||||||
Подпись | расшифровка подписи | |||||||||||||||||||
Официальный
электронный текст