О внесении изменений в распоряжение Комитета по образованию от 13.01.2017 N 48-р

Директору СПб ГБУ

"Центр оздоровления и отдыха "Молодежный"

(ФИО)

от

(ФИО родителя (законного представителя)

,

являющегося родителем (законным представителем)

,

(Ф.И.О. несовершеннолетнего)

(домашний адрес)

(телефон)

Заявление на предоставление оплаты части стоимости путевки в организацию отдыха детей и молодежи и их оздоровления

Прошу предоставить оплату части стоимости путевки в организацию отдыха детей и молодежи и их оздоровления за счет средств бюджета Санкт-Петербурга для несовершеннолетнего

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата рождения

(число, месяц, год)

На смену

20

года на

дней (день)

Место регистрации ребенка

Место работы родителя (законного представителя)

(указывается полное наименование организации)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных _____________________________ (Ф.И.О. несовершеннолетнего) и несу ответственность за подлинность и достоверность представленных документов, являющихся основанием для предоставления оплаты части стоимости путевки в организацию отдыха и оздоровления детей и молодежи.

"

"

20

г.

Подпись

расшифровка подписи

Приложение (нужное подчеркнуть):

- свидетельство о рождении ребенка;

- паспорт ребенка, достигшего 14 лет;

- документы, подтверждающие регистрацию по месту жительства или месту пребывания ребенка;

- справка с места работы родителя (законного представителя);

- документы об установлении над ребенком опеки или попечительства (в отношении детей, находящихся под опекой или попечительством);

- документы (свидетельство о браке, свидетельство о расторжении брака и другие), подтверждающие изменение фамилии родителя (законного представителя) (в случае изменения фамилии);

- документы, подтверждающие зачисление ребенка, не достигшего возраста 6 лет и 6 месяцев, в образовательную организацию для обучения по образовательной программе начального общего образования;

- страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования ребенка _____-_____-_______ ____;

- страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования заявителя ____-_____-_______ ____.

Сертификат

N

получил.

"

"

20

г.

Подпись

расшифровка подписи