УТВЕРЖДАЮ

Начальник Главного управления

лечебно-профилактической помощи

Министерства здравоохранения СССР

А.Сафонов

3 июля 1974 года

Методические указания

О судебно-медицинской диагностике смертельных отравлений этиловым алкоголем и допускаемых при этом ошибках

Проверка произведенных в различных бюро судебно-медицинской экспертизы около 1000 актов судебно-медицинской экспертизы (заключений экспертов), в которых в качестве причины смерти было указано "отравление алкоголем", показала, что во многих случаях экспертизы выполнены неудовлетворительно и без учета современных знаний о токсикологии этилового алкоголя. Это приводило к гипердиагностике отравлений этиловым алкоголем.

I. Основные дефекты, выявленные при проверке актов судебно-медицинской экспертизы (заключений экспертов), в которых в качестве причины смерти указывалось отравление алкоголем

Источниками неправильных выводов явились: недостаточно полное исследование трупа, неправильная оценка результатов судебно-медицинского вскрытия трупа, микроскопического исследования его внутренних органов и тканей, судебно-химического анализа трупного материала, а также невнимательное отношение к материалам дела и неудовлетворительное оформление документов.

Большинство допущенных экспертами ошибок связано с недооценкой роли патологических процессов, в частности, в сердечно-сосудистой системе. Во многих заключениях экспертов описание органов и систем неполно, схематично.

Судебно-гистологическое исследование было произведено лишь в 45,3%, то есть выводы о наступлении смерти в результате острого отравления алкоголем более чем в половине экспертиз сделаны без учета микроскопических изменений внутренних органов. В случаях же, когда гистологическое исследование было произведено, оно не всегда отвечало требованиям "Правил взятия, фиксации, обработки, исследования, хранения и документации трупного материала, предназначенного для судебно-гистологического исследования".

В ряде случаев эксперты не учитывали и не анализировали роль других конкурирующих причин смерти: аспирации рвотных масс в дыхательные пути, механических повреждений и др.

Эксперты не всегда принимали во внимание возможность приема, наряду со спиртными напитками, сильнодействующих и ядовитых веществ. Так, даже при наличии значительных деструктивных изменений слизистой оболочки пищевода, желудка и кишечника, эксперт не проверил возможность отравления едкими ядами, а на основании лишь количественного определения этилового спирта в крови сделал вывод об отравлении алкоголем.

Значительно снижает доказательное значение проведенных экспертиз неудовлетворительное качество документации. В некоторых заключениях экспертов (актах судебно-медицинской экспертизы) не указаны: дата и время судебно-медицинского исследования трупа, возраст умершего, предварительные сведения об обстоятельствах смерти, данные из протокола осмотра трупа на месте происшествия, цель экспертизы, перечень вопросов, поставленных на ее разрешение. Часто отсутствуют указания на документы (постановление, отношение и т.д.), на основании которых было произведено исследование трупа.

В отдельных бюро судебно-медицинской экспертизы, вопреки действующим правилам, используют типографские бланки с заранее напечатанным текстом.

В ряде актов (заключений экспертов) результаты наружного осмотра трупа изложены недопустимо кратко и неудовлетворительно по содержанию.

Одежду, обнаруженную на трупе, иногда не описывают, а лишь перечисляют отдельные ее предметы; не отмечают наличие на ней посторонних веществ (грязь, кровь, рвотные массы и т.п.), повреждений и т.д.

Некоторые эксперты не описывают состояние кожных покровов трупа (синюшность, бледность, "гусиная кожа" и т.д.). Характер трупных явлений излагают чрезвычайно кратко, что не дает возможности судить о времени наступления смерти. Не приводят данные наружного осмотра головы, шеи, грудной клетки и др., заменяя их фразой: "Грудная клетка, живот, наружные половые органы - без особенностей". В некоторых актах вообще не указано, были ли повреждения на теле покойного, в других - телесные повреждения описаны очень кратко, без указания точной локализации, формы, размеров и других данных, которые позволили бы судить о механизме их образования.

Описание внутренних органов в части актов бессистемное; в других - неполное; некоторые судебно-медицинские эксперты не указывают вес, а иногда и размеры внутренних органов, не описывают их консистенцию, цвет, макроскопические особенности; при описании сердца, вместо указания его веса и размеров, употребляют сравнение: "сердце значительно больше кулака", ширину предсердно-желудочкового отверстия измеряют с помощью пальцев, не отмечают толщину мышечных стенок желудочков сердца, не описывают трабекулярные мышцы и хордальные нити сердца, венечные его артерии, недостаточно характеризуют атеросклеротические изменения в них - стадию процесса (жировые полоски и пятна, фиброзные бляшки, атероматоз, атерокальциноз), распространенность, степень стенозирования.

Очень кратко и шаблонно описывают мозговые оболочки, ткань головного мозга, артерии основания мозга; хрящи гортани и подъязычную кость, миндалины; слизистые оболочки органов желудочно-кишечного тракта и т.д.; не упоминают о наличии (или отсутствии) кровоизлияний под висцеральным листком плевры, под эпикардом, в мягких тканях шеи, груди и живота.

В конце описательной части актов не всегда указывают, какие внутренние органы, ткани и в каком количестве взяты на судебно-гистологическое исследование, в какой фиксирующий раствор помещены кусочки.

В ряде актов в анатомическом диагнозе и в заключении не приводят основные данные судебно-медицинского исследования трупа и результаты лабораторных исследований; нередко перечисляют только "общеасфиктические" признаки смерти, а повреждения на трупе, патологические изменения внутренних органов и обнаруженное количество алкоголя - не упоминают.

В некоторых заключениях эксперта (актах судебно-медицинской экспертизы трупа), в случаях смерти от острого отравления этиловым алкоголем, указано, что "признаков насильственной смерти не обнаружено". Однако, общеизвестно, что смерть, вызванная отравлением любыми ядовитыми или сильнодействующими веществами, в том числе и алкоголем, является насильственной.

При взятии объектов на судебно-химический анализ с целью качественного и количественного определения этилового спирта не всегда отмечают, откуда они были изъяты (из каких кровеносных сосудов взята кровь), в каком количестве, в какую помещены посуду, как упакованы, опечатаны ли, когда отправлены в лабораторию и т.д. (Эти сведения могут иметь решающее значение для правильной оценки результатов лабораторных исследований).

Не соблюдают правила изъятия, укупорки, оформления и пересылки трупного материала для судебно-химического исследования с целью количественного определения в нем этилового спирта. Для исследования часто берут не кровь и мочу, а различные внутренние органы и ткани трупа.

В некоторых бюро судебно-медицинской экспертизы до настоящего времени острое отравление этиловым алкоголем устанавливается лишь на основании органолептических тестов (наличие запаха алкоголя) или же только качественного обнаружения этилового спирта в трупном материале, а разработанные в последние годы методы количественного определения этилового спирта в трупном материале (газо-жидкостной хроматографии, фотометрический и др.) медленно внедряются в практику судебно-медицинских лабораторий.

II. Оценка результатов судебно-медицинского исследования трупа

Макро- и макроскопические* изменения во внутренних органах при остром отравлении этиловым алкоголем не специфичны. Однако для диагностики этого вида смерти ряд признаков, обнаруживаемых при судебно-медицинском исследовании трупа (с учетом обстоятельств дела) можно рассматривать в качестве косвенных и использовать в комплексе с данными судебно-химического анализа.

________________

* Текст документа соответствует оригиналу. - Примечание изготовителя базы данных.

К таким признакам относятся: при наружном осмотре трупа - сине-багровая окраска трупных пятен, одутловатость и покраснение кожи лица, отечность век, выпячивание глаз, резкая инъекция сосудов конъюнктивы.

При внутреннем исследовании - полнокровие и отек сосудистых сплетений желудочков головного мозга, отек вещества головного мозга; точечные кровоизлияния под эпикардом, неравномерное кровенаполнение сердечной мышцы; гиперемия слизистой оболочки желудка, когда кровоизлияния различной формы и величины в области его дна, и по большой кривизне, в отдельных местах - мелкие аэрозии; гиперемия слизистой оболочки проксимального отдела тонкого кишечника (которая при этом бывает покрыта большим количеством вязкой светло-серой слизи, трудно смываемой водой), иногда точечные кровоизлияния; венозный застой, темно-вишневая окраска и очаговые кровоизлияния в поджелудочной железе; отек ложа желчного пузыря в виде студнеобразной подкладки, гиперемия слизистой оболочки гортани и трахеи; точечные кровоизлияния под висцеральной плеврой; кровоизлияния в ткань легких, отек; переполнение кровью всей системы верхней полой вены; мелкоточечные кровоизлияния в ткани почек и более крупные - в надпочечниках (в последних они чаще бывают односторонними). На брюшной поверхности диафрагмы иногда отмечаются буровато-красные, хорошо очерченные очаги кровоизлияний неправильной формы. Мочевой пузырь, как правило, растянут и переполнен мочой.

При микроскопическом исследовании обнаруживаются определенные, хотя и неспецифичные, морфологические изменения внутренних органов - нарушение проницаемости стенок сосудов всех калибров, выражающееся в разрыхлении сосудистой стенки, набухании, слущивании клеток эндотелия, плазматическом пропитывании стенок артерий. Вокруг сосудов могут встречаться небольшие кровоизлияния. Общим фоном является венозное полнокровие внутренних органов, особенно головного мозга, почек, печени, селезенки и легких. Полнокровие почек и селезенки бывает неравномерным, что обусловлено особенностями кровоснабжения этих органов. В легких на фоне полнокровия, могут наблюдаться кровоизлияния, эмфизематозное вздутие альвеол, вплоть до разрыва их стенок.

Для выявления некоторых патологических процессов, свойственных острой алкогольной интоксикации, применение обычных гистологических методик недостаточно. При хронической алкогольной интоксикации (на фоне которой нередко бывает острое отравление) может наблюдаться так называемая "ложная гипертрофия сердца", которая отличается от истинной гипертрофии наличием в миокарде большого количества жировых клеток. Диагноз этот является обоснованным только при окраске гистологических препаратов на жир (судан-III, судан-Б-черный). Расстройства кровообращения в миокарде ведут к гипоксии миокарда, которая может быть выявлена при окраске препаратов железным гематоксилином по Гейденгайну, методом Маллори и др.

Микроскопическое исследование приобретает решающее значение в тех случаях, когда патологические изменения в сердечно-сосудистой системе макроскопически не выявлены, особенно у лиц молодого и среднего возраста, умерших от сердечно-сосудистой недостаточности на фоне алкогольной интоксикации.

В связи с тем, что макро- и микроскопические изменения внутренних органов при остром смертельном отравлении этиловым алкоголем неспецифичны, основное значение приобретают данные о количественном содержании алкоголя в трупном материале.

III. Взятие и направление трупного материала для судебно-химического определения этилового спирта

Объективные результаты судебно-химического исследования крови, мочи (в отдельных случаях - спинно-мозговой жидкости, тканей, органов, содержимого желудка) могут быть получены лишь при соблюдении правил отбора, укупорки и транспортировки соответствующих проб.

Согласно приказу Министра здравоохранения СССР N 166 от 10 апреля 1962 года "О мерах улучшения судебно-медицинской экспертизы в СССР" (Приложение N 6) и Циркулярному письму Министерства здравоохранения СССР N 06-14/4 от 25 ноября 1970 года "Об улучшении диагностики острых смертельных отравлений этиловым спиртом", при подозрении на отравление этиловым спиртом на судебно-химическое исследование надлежит направлять кровь и мочу*. Однако это указание многими экспертами не выполняется - они берут на анализ различные внутренние органы и ткани трупа.

________________

* В зависимости от экспертного случая должны быть направлены и другие объекты исследования; например, при необходимости решения вопроса о времени последнего приема алкоголя направляется также желудок с содержимым; при подозрении на комбинированное отравление - соответствующие органы, с учетом возможного распределения ядов в организме.

Когда судебно-медицинскому исследованию подвергается не целый труп, а имеются лишь отдельные его части, можно допустить исследование на алкоголь органов и тканей, содержимого желудка и др., но последующая оценка результатов представляет большие трудности. Данные литературы по этому вопросу противоречивы, а коэффициенты пересчета концентрации этилового спирта в органах и тканях трупа на содержание его в крови имеют большой разброс и поэтому не могут быть рекомендованы для широкой экспертной практики.

Грубую ошибку допускают эксперты, зачерпывающие кровь для исследования из полостей тела или выдавливающие ее из внутренних органов.

Кровь для определения этилового спирта следует брать только из периферических венозных сосудов (бедренной, плечевой вен) или пазух твердой мозговой оболочки трупов, вскрытых в течение первых двух суток после наступления смерти (при хранении трупов при температуре не выше +5°C). Отбор крови и мочи осуществляют стерильными стеклянными пипетками объемом 10-20 мл, снабженными резиновыми баллончиками.

Кровь и мочу следует брать по 10-20 мл в отдельные, соответствующей емкости чистые стерильные флаконы (например, из-под пенициллина) для фотометрического и газо-хроматографического исследования.

В ряде случаев результаты фотометрического метода определения необходимо подтверждать дополнительными качественными исследованиями, поэтому, кроме указанных выше 10-20 мл, на анализ направляют еще по 200-250 мл крови и мочи (в банках с притертыми пробками). Для исследований, включающих определения по способу Видмарка, этилнитритным методом, необходимо не менее 250 мл крови и мочи*.

________________

* При комбинированных отравлениях - см. ниже.

Флаконы заполняют доверху, закрывают стеклянными притертыми или резиновыми пробками, обертывают пергаментной бумагой, опечатывают, снабжают соответствующей этикеткой. Объекты анализа без промедления направляют в судебно-химическое отделение судебно-медицинской лаборатории для исследования. Флаконы транспортируют в вертикальном положении.

При укупорке и транспортировке проб тканей и органов, содержимого желудка нужно соблюдать требования, перечисленные выше: образцы транспортируют в чистых банках соответствующей емкости с притертыми пробками или крышками, закрытых пергаментом, опечатанных, с соответствующими этикетками.

Транспортировка крови, мочи, органов не должна занимать более 1-2 дней; задержка на 5-10 дней (что отмечено при проверке актов судебно-медицинской экспертизы) совершенно недопустима, так как приводит (при использовании любого метода исследования) к получению результатов, правильная оценка которых невозможна.

Консервирование проб крови и мочи любыми способами не может быть рекомендовано для экспертной практики. Однако в исключительных случаях, при необходимости длительной транспортировки в условиях высокой температуры, образцы крови и мочи, направляемые для газо-хроматографического анализа, консервируют хинозолом (по 3-5 капель насыщенного водного раствора на 10 мл жидкости)*. Консервирование отмечают в сопроводительных документах, образец консерванта направляют параллельно с объектами исследования в судебно-химическое отделение судебно-медицинской лаборатории.

________________

* См. Дополнение к методическому письму "Об обнаружении и определении этилового алкоголя в крови и моче методом газо-жидкостной хроматографии", М., 1971.

При нарушении описанных выше требований по отбору, укупорке и транспортировке крови, мочи и тканей объекты, направленные в судебно-химическое отделение судебно-медицинской лаборатории, исследованию не подлежат (см. Циркулярное письмо Министерства здравоохранения СССР от 25 февраля 1970 г. "Об улучшении диагностики острых смертельных отравлений этиловым спиртом").

IV. Методы судебно-химического определения этилового спирта в трупном материале

В СССР в настоящее время используется, в зависимости от технической оснащенности лабораторий, несколько методов определения этилового спирта: газо-хроматографический, фотометрический, этилнитритный, метод Видмарка. В отдельных лабораториях все еще применяется метод высаливания.

Перечисленные методы определения не равноценны по специфичности, точности и воспроизводимости получаемых результатов.

Метод высаливания является мало избирательным и полуколичественным: при концентрации этилового алкоголя ниже 1,5 промилле ошибка может составлять 40% и более. Применение этого метода для количественного определения алкоголя в крови и моче в настоящее время совершенно недопустимо.

Методы фотометрический, этилнитритный, по Видмарку достаточно чувствительны, точны, воспроизводимы и доступны, но они неспецифичны и требуют обязательного предварительного доказательства наличия этилового спирта и отсутствия мешающих соединений. В присутствии других спиртов и ряда летучих органических соединений этиловый алкоголь определить этими методами не представляется возможным. Кроме того, определению мешают редуцирующие вещества, образующиеся в процессе гнилостного разложения, поэтому эти методы неприемлемы при исследовании загнивших биологических объектов.

Наиболее специфичным, обеспечивающим достаточную точность определения для широкого интервала концентраций алкоголя (в том числе и малых - 0,5-1 промилле) при удовлетворительной воспроизводимости, является газо-хроматографический метод качественного и количественного определения (см. Методическое письмо "Об обнаружении и определении этилового алкоголя в крови и моче методом газожидкостной хроматографии", М., 1968 г. и "Дополнение" к нему, М., 1971). Он позволяет надежно определять этиловый алкоголь в присутствии других спиртов и летучих органических соединений. На результаты анализа при условии хранения крови и мочи три температуре +5°C в течение 8-10 суток практически не оказывают влияния вещества, образующиеся при гниении этих объектов.

Оценка отдельных методов определения, данная в соответствующих методических письмах Главного судебно-медицинского эксперта Министерства здравоохранения СССР (1961, 1964, 1966)* и Циркулярном письме Министерства здравоохранения СССР от 25 февраля 1970 г. "Об улучшении диагностики острых смертельных отравлений этиловым спиртом", сохранила свое значение и в настоящее время. Однако в ряде судебно-химических отделений судебно-медицинских лабораторий количественное определение алкоголя производится без предварительного качественного доказательства его и определения мешающих соединений (например, методами Видмарка и фотометрическим), а на основании полученных результатов количественного определения эксперты делают вывод о наступлении смерти от острого отравления этиловым алкоголем. Между тем без проведения качественного анализа и доказательства наличия этилового спирта может иметь значение только отрицательный результат количественного определения его.

________________

* 1. Методическое письмо "Об обнаружении и определении этилового спирта в трупном материале и судебно-медицинской оценке результатов судебно-химического анализа", М., 1961 г.

2. Методическое письмо "Об определении этилового алкоголя в крови и моче трупов фотометрическим методом", М., 1964 г.

3. Методическое письмо "О дефектах при производстве судебно-химических экспертиз", М., 1966 г.

Во многих заключениях эксперта (актах судебно-медицинской экспертизы) не указано, каким методом и спустя какое время после забора проб было произведено количественное определение этилового спирта. Отсутствие этих данных не позволяет правильно оценить результаты исследования.