Изображение Государственного герба | ||||||||||||||
Российской Федерации | ||||||||||||||
Место | ||||||||||||||
для нанесения | СВИДЕТЕЛЬСТВО | |||||||||||||
штрихового кода | О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ | |||||||||||||
(фамилия) | ||||||||||||||
(имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||
(гражданство) | ||||||||||||||
"____" ________________ _______ г. | ||||||||||||||
(дата рождения) | (национальность) | |||||||||||||
(место рождения) | ||||||||||||||
переменил(а) фамилию, имя, отчество (при наличии) на | ||||||||||||||
, | ||||||||||||||
о чем | года | месяца | числа | |||||||||||
составлена запись акта о перемене имени N | ||||||||||||||
Место государственной регистрации | ||||||||||||||
(код и наименование органа, которым произведена | ||||||||||||||
государственная регистрация акта гражданского состояния) | ||||||||||||||
Место выдачи свидетельства | ||||||||||||||
(код и наименование органа, которым выдано свидетельство | ||||||||||||||
о государственной регистрации акта гражданского состояния) | ||||||||||||||
Дата выдачи "____"____________ ______ г.
МП
Руководитель | ||
| ||