Изображение Государственного герба | |||||||||
Российской Федерации | |||||||||
Место | |||||||||
для нанесения | СВИДЕТЕЛЬСТВО | ||||||||
штрихового кода | ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА | ||||||||
(фамилия) | |||||||||
, | |||||||||
(имя, отчество (при наличии) | |||||||||
(гражданство) | |||||||||
"____" ________________ _________ г. | |||||||||
(дата рождения) | (национальность) | ||||||||
(место рождения) | |||||||||
признан отцом ребенка, которому при государственной регистрации рождения присвоены: | |||||||||
(фамилия) | |||||||||
, | |||||||||
(имя, отчество (при наличии) | |||||||||
"____" ____________ _________ г. | |||||||||
(дата рождения) | (место рождения) | ||||||||
Мать | |||||||||
(фамилия) | |||||||||
(имя, отчество (при наличии) | |||||||||
(гражданство) | |||||||||
"____" ______________ _______ г. | |||||||||
(дата рождения) | (национальность) | ||||||||
(место рождения) | |||||||||
После установления отцовства ребенку присвоены: | |||||||||
(фамилия) | |||||||||
(имя, отчество (при наличии) | |||||||||
Запись акта об установлении отцовства N | |||||||||
составлена: __________________ год ___________________ месяц _________________ число | |||||||||
Место государственной регистрации | |||||||||
(код и наименование органа, которым произведена | |||||||||
государственная регистрация акта гражданского состояния) | |||||||||
Место выдачи свидетельства | |||||||||
(код и наименование органа, которым выдано свидетельство | |||||||||
о государственной регистрации акта гражданского состояния) | |||||||||
Дата выдачи "____"____________ ______ г.
МП
Руководитель | ||
| ||