Изображение Государственного герба | |||||||||||||
Российской Федерации | |||||||||||||
Место | |||||||||||||
для нанесения | СВИДЕТЕЛЬСТВО | ||||||||||||
штрихового кода | ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ) | ||||||||||||
Ребенок | |||||||||||||
(фамилия) | |||||||||||||
(имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||
"___" ___________ ____________ г. | |||||||||||||
(дата рождения) | (место рождения) | ||||||||||||
Усыновители (удочерители) | |||||||||||||
(фамилия) | |||||||||||||
(имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||
(гражданство) | |||||||||||||
"___" ___________ ____________ г. | |||||||||||||
(дата рождения) | (национальность) | ||||||||||||
и | |||||||||||||
(фамилия) | |||||||||||||
(имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||
(гражданство) | |||||||||||||
"___" ___________ ____________ г. | |||||||||||||
(дата рождения) | (национальность) | ||||||||||||
После усыновления (удочерения) ребенку присвоены: | |||||||||||||
(фамилия) | |||||||||||||
(имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||
и указаны: "___" _____________ ____ г. | |||||||||||||
(дата рождения) | (место рождения) | ||||||||||||
, | |||||||||||||
о чем _________________ года ______________________ месяца _______________________ числа | |||||||||||||
составлена запись акта об усыновлении (удочерении) N | |||||||||||||
Место государственной регистрации | |||||||||||||
(код и наименование органа, которым произведена | |||||||||||||
государственная регистрация акта гражданского состояния) | |||||||||||||
Место выдачи свидетельства | |||||||||||||
(код и наименование органа, которым выдано свидетельство | |||||||||||||
о государственной регистрации акта гражданского состояния) | |||||||||||||
Дата выдачи "____"____________ ______ г.
МП
Руководитель | ||
| ||