Изображение Государственного герба | |||||||||||||||
Российской Федерации | |||||||||||||||
Место | |||||||||||||||
для нанесения | СВИДЕТЕЛЬСТВО | ||||||||||||||
штрихового кода | О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА | ||||||||||||||
(фамилия) | |||||||||||||||
(имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||
(гражданство) | |||||||||||||||
"____" ________________ _________ г. | |||||||||||||||
(дата рождения) | (национальность) | ||||||||||||||
(место рождения) | |||||||||||||||
и | |||||||||||||||
(фамилия) | |||||||||||||||
(имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||
(гражданство) | |||||||||||||||
"____" ________________ _________ г. | |||||||||||||||
(дата рождения) | (национальность) | ||||||||||||||
(место рождения) | |||||||||||||||
расторгли брак, о чем | года | месяца | числа | ||||||||||||
составлена запись акта о расторжении брака N | |||||||||||||||
После расторжения брака присвоена фамилия: | |||||||||||||||
ему(ей): | |||||||||||||||
Брак прекращен | |||||||||||||||
(число, месяц, год) | |||||||||||||||
на основании | |||||||||||||||
Место государственной регистрации | |||||||||||||||
(код и наименование органа, которым произведена | |||||||||||||||
государственная регистрация акта гражданского состояния) | |||||||||||||||
Место выдачи свидетельства | |||||||||||||||
(код и наименование органа, которым выдано свидетельство | |||||||||||||||
о государственной регистрации акта гражданского состояния) | |||||||||||||||
Свидетельство выдано | |||||||||||||||
(фамилия) | |||||||||||||||
(имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||
Дата выдачи "____"____________ ______ г.
МП
Руководитель | ||
| ||