к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 8 августа 2018 года N 450-р
Рег. N ________ от _______ | |||||||||||||||||
Специалист | |||||||||||||||||
В | |||||||||||||||||
(администрацию района Санкт-Петербурга) | |||||||||||||||||
От | |||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество* заявителя) | |||||||||||||||||
Дата рождения | |||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность: | |||||||||||||||||
(наименование документа) | |||||||||||||||||
Серия | Номер | ||||||||||||||||
Кем выдан | |||||||||||||||||
Дата выдачи | |||||||||||||||||
Адрес регистрации, индекс: | |||||||||||||||||
Адрес фактического проживания: | |||||||||||||||||
индекс | |||||||||||||||||
Номер телефона | |||||||||||||||||
СНИЛС | |||||||||||||||||
ИНН | |||||||||||||||||
От | |||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество* представителя) | |||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность: | |||||||||||||||||
(наименование документа) | |||||||||||||||||
Серия | Номер | ||||||||||||||||
Кем выдан | |||||||||||||||||
Дата выдачи | |||||||||||||||||
Заявление | |||||||||
Прошу предоставить мне ежемесячное пособие отдельным категориям инвалидов в соответствии со статьей 48 главы 10 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга", так как я являюсь (нужное отметить): инвалидом с детства I группы; одиноким инвалидом с детства II группы; инвалидом с детства II группы, проживающим в семье, состоящей исключительно из инвалидов с детства I и (или) II группы. Прошу назначенное мне ежемесячное пособие перечислять | |||||||||
(реквизиты банка и номер счета (для получения ежемесячного пособия через банк) или полный почтовый адрес (для получения ежемесячного пособия через отделение федеральной почтовой связи) | |||||||||
В связи с невозможностью представления подтверждающих документов заявляю, что родителей и детей трудоспособного возраста не имею. В случае возникновения обстоятельств, влекущих утрату права на назначение ежемесячного пособия, обязуюсь в течение двух недель со дня наступления указанных обстоятельств сообщить о них в администрацию района Санкт-Петербурга. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки представленных сведений и возврата излишне выплаченных сумм не возражаю. С порядком назначения ежемесячного пособия ознакомлен(а). | |||||||||
Способ получения решения (уведомления): | |||||||||
| В администрации ___________________района Санкт-Петербурга. | ||||||||
| В Санкт-Петербургском государственном казенном учреждении "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг" ______________________ района Санкт-Петербурга. | ||||||||
| В электронной форме. | ||||||||
Дата | Подпись заявителя | / | / | ||||||
(расшифровка подписи) | |||||||||
________________ * Отчество указывается при его наличии. |
Официальный
электронный текст
ИПС "Кодекс"
Электронный текст документа
подготовлен АО "Кодекс" и сверен по:
официальный сайт Администрации
Санкт-Петербурга
www.gov.spb.ru/norm_baza/npa, 10.08.2018