В Комитет по развитию |
Заявление о продлении срока действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции | ||||||||||||||||||||||
Полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма юридического | ||||||||||||||||||||||
лица (организации): | ||||||||||||||||||||||
ОГРН: | ИНН/КПП: | |||||||||||||||||||||
Место нахождения юридического лица (согласно Уставу) (с указанием почтового индекса, района): | ||||||||||||||||||||||
Место постоянного нахождения органов юридического лица, контактные телефон, факс, e-mail: | ||||||||||||||||||||||
Наименование банка: | ||||||||||||||||||||||
Номер расчетного счета в банке: | ||||||||||||||||||||||
Лицензия: серия | , N | регистрационный N | ||||||||||||||||||||
Дата выдачи: | Срок действия: с | до | ||||||||||||||||||||
Наименование органа, выдавшего лицензию: | ||||||||||||||||||||||
Срок, на который юридическое лицо просит продлить действие лицензии: | ||||||||||||||||||||||
Единоличный исполнительный орган | ||||||||||||||||||||||
юридического лица | ||||||||||||||||||||||
(подпись) М.П. | Ф.И.О. (полностью) | |||||||||||||||||||||
(генеральный директор, президент и т.д.) | ||||||||||||||||||||||
либо уполномоченный | ||||||||||||||||||||||
(основания представительства, | (подпись) | Ф.И.О. (полностью) | ||||||||||||||||||||
дата и номер документа) | ||||||||||||||||||||||
Примечание. Печать ставится при ее наличии. |