Перечень мест нахождения обособленных подразделений, указанных в лицензии, которые лицензиат не намерен использовать для осуществления розничной продажи алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания
(в случае обращения лицензиата с заявлением о переоформлении лицензии в связи с исключением указанных в лицензии обособленных подразделений)
N п/п | Вид обособленного подразделения (организации | Место нахождения обособленного подразделения* | Район | Площадь обособленного подразделения (м) | ||
общественного питания: буфет, бар, кафе, ресторан и т.д.) | торговая | складская | общая | |||
_______________ * Указать точный адрес здания, сооружения, для помещений - N помещения и другие сведения, регистрационные данные вагона-ресторана, водного судна. |
Единоличный исполнительный орган | |||
президент и т.д.): | |||
(подпись) М.П. | (Ф.И.О.) | ||
Примечание. Печать ставится при ее наличии. |