Об утверждении Административного регламента Комитета по промышленной политике, инновациям и торговле Санкт-Петербурга по предоставлению государственной услуги по выдаче лицензий на розничную продажу алкогольной продукции (78000000010000023156) (с изменениями на 25 марта 2024 года)

В Комитет по развитию
предпринимательства и потребительского
рынка Санкт-Петербурга

Заявление о прекращении действия лицензии

Полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма юридического

лица (организации):

Место нахождения юридического лица (согласно Уставу) (с указанием почтового индекса, района):

Место постоянного нахождения органов юридического лица, контактные телефон, факс, e-mail:

Прошу прекратить действие лицензии

Лицензия: серия

, N

 регистрационный N

Дата выдачи:

Срок действия: с

до

Наименование органа, выдавшего лицензию:

Единоличный исполнительный орган

юридического лица

(подпись) М.П.

Ф.И.О. (полностью)

(генеральный директор, президент и т.д.)

либо уполномоченный
представитель юридического лица

(основания представительства,

(подпись)

Ф.И.О. (полностью)

дата и номер документа)

Примечание.

Печать ставится при ее наличии.